Egészségügy | Betegségek » Rumics Imre - Az urológiai daganatok diagnosztikája és terápiája napjainkban

LAM-TUDOMÁNY • A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Az urológiai daganatok diagnosztikája és terápiája napjainkban Romics Imre CURRENT STATUS OF THE DIAGNOSTICS AND THERAPY OF UROLOGICAL TUMOURS Az urológiai betegek jelentôs hányada daganatos betegségben szenved. A prostatacarcinoma a férfiak második leggyakoribb – jelentôs mortalitással és életminôségváltozással járó – rosszindulatú betegsége. A korai megelôzô vizsgálatok jelentôsége igen nagy A szerzô ismerteti az aktuális diagnosztikai protokollt, a mûtéti és a konzervatív terápiás lehetôségeket. A haematuria leggyakrabban hólyagdaganat tünete; a felületes és az invazív daganatok kezelése különbözik mind az operatív, mind az adjuváns terápiát illetôen. A cystectomia utáni vizeletdeviáció szövôdménnyel járhat, e betegek rendszeres követése szükséges A vesedaganatok csak sebészileg gyógyítható betegségek; mortalitásuk az utóbbi években

nem változott. Heredaganatban fiatal férfiak szenvednek. A korán felfedezett daganatok gyógyíthatók; a terápia komplex: sebészi, kemo- és sugárterápia. A penis daganata nem gyakori, de agresszív, rosszindulatú, elôrehaladt állapotban a gyógyulás valószínûsége csekély. urológiai daganatok Significant amount of urological patients have malignant disease. Prostate cancer is the second most frequent cancer in males associated with high mortality and decreased quality of life. Hence the importance of early diagnosis. Furthermore, diagnostical protocols, operative and conservative therapeutic modalities are summarised. Hematuria is the most frequent sign of bladder cancer. Diagnostical, surgical and adjuvant therapeutical differencies of the superficial and muscle invasive bladder cancers are discussed. The urinary deviation after cystectomy could be associated with complications therefore regular follow up of patients is necessary. The standard therapy of renal

cancer is surgical. Unfortunately its mortality has not change during past years. Testicular cancer is the disease of young males. If diagnosed early, most cases are curable. Therapy is complex, involving surgical, chemoand radiation therapy as well. Penis cancer is a rare disease, but highly malignant. In advanced stage patients are incurable urological tumours dr. Romics Imre (levelezési cím/correspondence): Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Urológiai Klinika/ Semmelweis University, Faculty of Medicine, Department of Urology, H-1082 Budapest, Üllôi út 78/B. E-mail: romimre@urolsotehu Érkezett: 2004. január 28 A z urológiai szervek daganatai gyakorisági sorrendben a prostata, a hólyag, a vese, a here és a penis rákos megbetegedése. Az utóbbi évtizedben változott e daganatok diagnosztikája, terápiája; ezt röviden összefoglalom a fent említett daganatokkal kapcsolatosan. A leggyakoribb malignus tumorok Prostatacarcinoma A tüdõrák után a

férfiaknál ez a második leggyakoribb rosszindulatú folyamat. Hazánkban évente körülbelül 2500 férfi betegszik meg prostatacarcinomában, a megRomics Imre: Urológiai daganatok Elfogadva: 2004. március 30 haltak száma megközelíti az 1400-at (1). A betegség etiológai faktorai ma sem ismertek; bizonyított a familiáris halmozódás. Kialakulása a zsíranyagcserével is öszszefüggésben állhat: az északi országokban elõfordulása gyakori, a déli, mediterrán országokban ritkább Nem zárhatók ki a környezeti, étkezési faktorok sem. Ázsiában a prostatacarcinoma incidenciája alacsony, az Amerikában élõ ázsiaiaké megfelel az amerikai fehérek magas incidenciájának. Az Amerikában élõ afroamerikaiak incidenciája a fehérekénél is magasabb Leggyakoribb a 65–75 évesek között, de az ötvenes évek elején is elõfordulhat. A prostatacarcinoma túlnyomó többsége adenocarcinoma. Jellemzõ prognosztikai faktorai a tumor kiterjedése és a

szövettani differenciáltság Jó prognózisú a 343 LAM-TUDOMÁNY • A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY daganat, ha a szerven belül helyezkedik el, nem infiltrálja a prostata tokját, az ondóhólyagot, nincsenek nyirokcsomó- és távoli áttétek. A Gleason-féle szövettani fokozatbeosztás terjedt el. A patológus a legjobban differenciált tumort 1-es, a differenciálatlant 5-ös számmal jelöli, megadva a két leggyakrabban elõforduló differenciáltságú szövetet, ezt egy összegezõ scoreban fejezi ki, például 3+4=7. Az összesített számjegyek 7 feletti értéke (8–10) rossz prognózist jelent (2) A daganat távoli áttétet leggyakrabban a csontokba ad. A kezdeti stádiumban lévõ daganatnak nincsenek tünetei. Dysuria, nehéz, gyakori vizelés esetén felmerülhet a prostatacarcinoma eshetõsége. Az is felvetheti a gyanút, ha a benignus prostatahyperplasiának vélt daganat okozta tünetek α-receptor-blokkoló terápiára nem

javulnak. A korai diagnózis kizárólag az 50 év feletti betegeknél rectalis digitális vizsgálattal, a prostataspecifikus antigén (PSA) mérésével deríthetõ fel. Csontfájdalmak esetén gondolni kell prostatacarcinoma csontmetasztázisára is, ezért a fájdalom kezelése elõtt a fenti módon ki kell zárni e daganat lehetõségét. A fent említett rectalis digitális vizsgálaton kívül – amelynek során a porckemény göb vagy a teljes egészében porckemény prostata felvetheti a tumorgyanút – a prostataspecifikus antigén vizsgálata terjedt el, a prostatacarcinoma diagnosztikáját és terápiáját teljesen megváltoztatva. A PSA az urológiai daganatok legfontosabb tumormarkere. Sajnos, nem daganat-, hanem prostataspecifikus; ez azt jelenti, hogy csekély százalékban ugyan, de normális PSA-koncentráció mellett is elõfordulhat kezdeti, kis kiterjedésû tumor, illetve a laboratóriumi normálértékek feletti koncentráció sem bizonyít egyértelmûen

daganatot. Tudni kell, hogy prostatitis, nagy volumenû prostatahyperplasia is emelheti a PSAszintet. A PSA normálértéke – a vizsgálati kittõl függõen – 3–4 ng/ml; 10 ng/ml fölött csak valószínû a rosszindulatúság, de elõfordulhat jóindulatú elváltozás okozta PSA-emelkedés is. A legnehezebb diagnosztikai kérdés akkor merül fel, ha a PSA szintje 4–10 ng/ml között mozog. EbAz 50 év feletti ben segítségünkre van a PSA-denzitás: ekkor a mért PSA-koncentrációt elosztférfiak évente juk a prostatavolumen grammban mért egyszer mennyiségével; ha az így kapott érték jelentkezzenek 0,2-nél kevesebb, jóindulatú betegség urológusnál fennállása valószínû. Figyelembe kell vizsgálatra, mert venni a beteg életkorát is; egy 50 éves ennek során az embernek 2,5, míg egy 75 éves embernek 6 ng/ml a normálértéke, de sok 70 urológiai daganatok korai év felettinek is 4 ng/ml alatti a PSAszintje. A teljes PSA-szint mellett megstádiumban is

határozhatjuk a szabad PSA-koncentfelismerhetôvé rációt is; 20% alatti érték esetén fokoválnak. zódik a carcinoma gyanúja (3). Klinikánkon évente növekvõ számban, 2003-ban közel 1700 PSA-vizsgálatot végeztünk. Ebben szerepel azok vizsgálata is, akiknek betegsége bizonyított, és a PSA-szint mérésével a terápia hatásosságát kontrolláljuk. 344 Transrectalis ultrahangvizsgálattal a daganat echószegény területként jelentkezik, de a gyulladásos elváltozás ugyanezt a képet mutathatja, bár a vizsgálat szenzitivitása magas, specificitása alacsony. Rosszindulatú daganatról akkor beszélünk, ha azt a biopsziával végzett szövetminta patológiai vizsgálata bizonyította. Biopsziát transrectalisan – ritkábban gáton keresztül – szúrva, ultrahangvezérléssel veszünk, általában 3-3 mintát a prostata mindkét lebenyébõl. Klinikánkon az évi körülbelül 250-300 biopszia kisebbik fele (45%) származik malignus folyamatból (4, 5). Ha

carcinoma igazolódott, a PSA-koncentráció értéke 10 ng/ml fölötti, akkor a csontmetasztázis bizonyítása vagy kizárása céljából csontszcintigráfiát kell végezni. A prostatacarcinoma terápiája stádiumorientált. A stádiumalapú döntést befolyásolja a beteg életkora, társbetegségei és a lehetséges alternatívák között a beteg is választhat. Lokális, tehát T1-es, T2-es stádiumba tartozó, 70 év alatti beteg esetén javasoljuk a daganatos szerv ondóhólyaggal való együttes eltávolítását – ez végezhetõ retropubicus, perinealis behatolásból, külföldön már laparoszkópos metodikával is –, és a predilekciós helyeken kismedencei lymphadenectomia végzését (6). Klinikánkon az operált betegek átlagéletkora 61 év, a PSA átlaga 16,7 ng/ml. Ha a daganat preoperatív stádiumbesorolása megegyezik a posztoperatívval, tehát a daganat a szerven kívül nem terjedt, akkor ez a mûtét kuratív. Klinikánkon betegeink közel

egyharmadának a patológiai stádiuma kiterjedtebb volt, mint ahogy azt a preoperatív vizsgálatok alapján véleményeztük. Általában a mûtét elõtt hasonló az arány más osztályokon is, ennek oka a preoperatív CT-, ultrahangvizsgálat alacsony specificitásában rejlik. A mûtét szövõdményeként felléphet potenciavesztés vagy potenciazavar, átmeneti ideig tartó enyhe – kivételes esetekben súlyos – inkontinencia is. Az elõforduló, általunk megfigyelt néhány stresszinkontinenciás esetben a problémát a gátizmok tornája vagy az elektromos gáti ingerlés megszüntette. A nemzetközi potencia-kérdõív alapján (0–25 pontig terjedõ skála) a preoperatív átlagérték 41 operált betegünknél 19,5±5,2 volt, mûtét után 7,8±6,7. Mûtétet követõen voltak betegek, akiknek megmaradt az erekciója, mások tabletta vagy intracavernosus injekció segítségével érnek el erekciót. A lokális daganatok sugárterápiája is indokolttá válhat. A

tízéves túlélés sugárterápia esetén rosszabb; mellékhatások itt is elõfordulhatnak: húgycsõszûkület, potenciazavar és egyéb sugárártalmak. A lokálisan elõrehaladt, a prostata tokját elérõ, de nyirokcsomó-metasztázist nem adó daganatok esetén is végezhetünk radikális prostatectomiát; a tumormentesség kisebb arányban szavatolható, mint az elõbbi csoportban, a szövõdmények száma is magasabb, a tízéves túlélés eredményei is kedvezõtlenebbek. Itt is szóba jöhet sugárterápia vagy brachytherapia; az eredmények természetesen ebben az esetben is kevésbé kecsegtetõk, mint kezdeti stádiumban (7). Azoknál a betegeknél, akiknek daganatos folyamata lokálisan elõrehaladt, és nyirokcsomó-, illetve távoli LAM 2004;14(5):343–348. LAM-TUDOMÁNY • A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY metasztázisok mutathatók ki, a kezelés legkiterjedtebb formája a hormonterápia. Androgéndepressziót a következõ

eljárásokkal érhetünk el: – Kasztráció vagy orchidectomiamûtét esetén a tesztoszteronforrást távolíthatjuk el. Ez irreverzíbilis Ugyanez elérhetõ LHRH-analógokkal is. Ez az eljárás reverzíbilis, de a kezelés felfüggesztése hátrányosan hat a daganatra, a daganat növekedésére. Klinikánkon ma is végzünk kasztrációt, fõleg idõs betegeknél. – Alkalmazhatunk antiandrogénterápiát is, ennek két formája van: szteroid vagy úgynevezett tiszta antiandrogének adása. Az elõbbi centrálisan, az utóbbiak pedig a prostata sejtjeiben hatnak Kis rizikójú, kis kiterjedésû, alacsony differenciáltsági fokú tumorok esetében alkalmazzuk a monoterápiát. – Teljes androgénblokádnak nevezzük, ha együttesen használjuk az antiandrogéneket és a kémiai vagy sebészi kasztrációt. A prostata sejtjeinek hormonérzékenysége miatt a hormonális kezelés különösen jól differenciált sejtes daganat esetén akár évekig is remiszszióban tartja a

beteget (8). A betegség legjobb követési paramétere a PSA-koncentráció. Kedvezõ esetben a PSA-szint már a harmadik hónapban a normálérték alá süllyed, és tartósan normális körüli értéket mérünk. Vonatkozik ez a radikális prostatectomia utáni kontrollra is, ott azonban kedvezõ esetben nem mérünk PSA-koncentrációt; 0,2 ng/ml feletti koncentráció esetén visszamaradt tumorra vagy tumorrecidívára kell gondoljunk. Kezelése sugár- vagy hormonterápia Hormonkezelés során észlelt PSA-emelkedés esetén terápiát kell váltanunk. Ennek többféle módszere ismert: az antiandrogén szer cseréje, totális androgénblokád (TAB) esetén az egyik komponens elhagyása, monoterápia esetén annak kiegészítése, kasztráció. Mindennek hatástalansága esetén más kezelés szükséges: mustárnitrogént és ösztrogént tartalmazó gyógyszerre váltunk; ennek hatására az esetleges csontfájdalmak csökkennek, és a PSA-szint ismételt, átmeneti

csökkenése várható. Progresszió esetén további kemoterápiás kezelést kell végezni Ebben a hormonrezisztens stádiumban a betegek átlagos túlélése két-három év. Következõ lépésként a fenti gyógyszeres kezelést kiegészítjük egyéb citosztatikus szerrel, gyakorlatunkban vinblastinnal. A különbözõ citosztatikus szerek terápiás hatásában számottevõ különbség nincs, leginkább a mitoxantron-szteroid kezelés terjedt el. Eredményeként csökkenhetnek a panaszok, és ezáltal javul az életminõség is. További eredmények a taxánok alkalmazásától várhatók. Kiegészítõ terápiaként szteroidok, fájdalomcsillapítók, vizelési nehézség vagy képtelenség esetén transurethralis reszekció, lezárt vese kialakulásakor percutan nephrostomia jöhet még palliatív, szupportív kezelésként szóba. A csontmetasztázisok kezelésére biszfoszfonátok alkalmasak (9) Évek óta javasoljuk, hogy az 50 év feletti férfiak évente egyszer

jelentkezzenek urológusnál vizsgálatra, mert ennek során az urológiai daganatok korai stádiumban is felismerhetõvé válnak. Romics Imre: Urológiai daganatok Hólyagdaganatok Hazánkban évente 2100 betegnél kórismézünk húgyhólyagrákot; az évi mûtéti szám közel 5000. Már a harmincas életévekben elõfordul, leggyakoribb 60–70 éves korban. Közismert egyértelmû összefüggése a dohányzással A férfiak háromszor gyakrabban betegszenek meg Az ultrahanga nõknél; évente közel 800 beteget vevizsgálat egyre szítünk el e betegség következtében szélesebb körû (10). A húgyhólyagrák tünetei közül legalkalmazásának jellemzõbb a makroszkópos haemaköszönhetôen turia. A tumor nagysága és a haea vesedaganatok maturia megjelenési ideje között ninjelentôs részét csen összefüggés. A haematuria nem véletlenül permanens, gyakran megszûnik. Ez nyugtatja meg a beteget – s ezért nem fedezik fel. megy orvoshoz –, vagy nyugtatja meg az

orvost, aki banális cystitisnek vélve antibiotikummal kezeli a panaszost. Az újabb haematuria sokszor nagyon késõn, túl késõn jelentkezik. A trigonumon, a szájadék körül ülõ tumor dysuriás panaszokat, prostatahypertrophiára típusos panaszokat is okozhat. A hólyagdaganatok túlnyomó többségében urothelialis carcinomák. A daganatsejtek differenciáltsága szempontjából három fokozatot különítünk el: a jól, a közepesen és a rosszul vagy nem differenciált carcinomát. Ezeknek fontos prognosztikai jelentõségük van. A hólyagrákok diagnosztikájában nagy jelentõségû az ultrahangvizsgálat, ezzel a daganatok 90%-a kórismézhetõ Mégsem mellõzhetõ a cisztoszkópia, mert a daganat pontos elhelyezkedése, száma, formája, a szájadékhoz való viszonya, nagysága állapítható így meg, és azok a daganatok is így fedezhetõk fel, amelyek ultrahangvizsgálattal nem kórismézhetõk (1. ábra) A húgyhólyagrákoknak alapvetõen két csoportját

különböztetjük meg, e csoportosításnak jelentõs terápiás konzekvenciája is van. A felületes hólyagdaganatok a húgyhólyag nyálkahártyájára terjednek. Gyakran recidiválnak, ritkán progrediálnak, azaz ritkán válnak invazívvá az izomréteg felé, s igen ritkán adnak nyirokcsomó- és távoli metasztázist. A daganat terápiája a transurethralis reszekció Az esetek túlnyomó többségében ezt követõen alacsony és közepes kockázatú daganat esetében intravesicalis kemoinstilláció szükséges, ezt epirubicinnel vagy mitomycin C-vel végezzük. Recidíva vagy magas kockázatú, azaz 3-as grádusú daganat esetén BCG-instilláció indokolt. Meg kell említeni a nyálkahártyából alig kiemelkedõ, rosszindulatú, úgynevezett in situ carcinomát. Terápiája a transurethralis reszekció és a BCG-instilláció. Felületes papillaris daganatokkal együtt szokott jelentkezni. Klinikánkon mindhárom gyógyszert alkalmazzuk. A kemoterapeutikumok

alkalmazásakor gyakran, a BCG-instillációkor szinte mindig jelentkezik mellékhatás: cystitis, pyuria, haematuria, BCG esetében akár láz is. Recidívacsökkentõ hatásuk bizonyított (11, 12). 345 LAM-TUDOMÁNY • A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 1. ÁBRA Papillaris hólyagcarcinoma cisztoszkópos képe Míg a fentieket a Ta vagy T1 tumorkiterjedéssel jelöljük, a T2, T3, T4 besorolás az izominvazív daganatokat jelenti. Ezek cisztoszkóppal is lapos, necroticus felszínû tumorok, küllemükben is eltérnek a papillaris daganatoktól E daganatok reszekciója során különbözõ mélységben daganatsejteket találunk az izomrostok között is; ezt jelentik a T melletti számszimbólumok. A T2-es, nem multiplex, kis kiterjedésû daganat néha eltávolítható transurethralis módon is. Nagyobb vagy mélyebb kiterjedés esetén a húgyhólyag teljes eltávolítása szükséges. Férfiaknál a prostatát, ondóhólyagot, nõknél az adnexumokat,

a hüvely elsõ felét is eltávolítjuk; nõknél-férfiaknál egyaránt végzünk kismedencei lymphadenectomiát is. Cystectomiát követõen az ötéves túlélés pT3b stádiumban 15–46%, pT4-es kiterjedésû daganatok esetén 18–29% A cystectomia után szükségessé váló vizeletdeviációnak többféle módja ismert: Orthotopicus új hólyagról beszélünk, hogyha a leggyakrabban vékonybélbõl készítünk hólyagot, ezt a húgycsõhöz szájaztatjuk, és az uretereket ebbe ültetjük be. Vastagbelet is használhatunk hólyagképzésre A sigmabélbõl készítünk egy tasakot, ebbe vezetjük az uretereHaematuria ket, és a beteg a végbelén vizel; a konesetén mindig tinenciát a rectum záróizma szolgáltatdaganat ja. A legrégibb és a legkevesebb szöfennállására võdménnyel járó eljárás a kirekesztett kell elsôként vékonybél hasfalhoz való, nem kontigondolni. nens szájaztatása, ekkor egy cserélhetõ mûanyag zacskóba gyûlik a vizelet. Ez a

legkevésbé komfortos megoldás, magunk ritkán alkalmazzuk (13). Klinikánk gyakorlata szerint orthotopicus hólyagpótlást csak akkor végzünk, ha nagy a valószínûsége annak, hogy a daganatot eltávolítjuk, a beteg tumormentes lesz, és a bélhólyag a kismedencében tumormentes környezetbe kerül. Sajnos betegeink többségénél a daganat elõrehaladt stádiumú A kisebb megterhelést jelentõ sigmatasakmûtétben van nagyobb ta346 pasztalatunk, az elmúlt öt évben a cystectomiához kapcsolódó vizeletdeviáció 80%-át sigmatasak képzésével oldottuk meg; a betegek átlagéletkora 59 év volt. A betegek 68%-a tartozott a dohányosok közé a mûtét idején. A daganat felfedezése és a cystectomia között eltelt idõ átlagosan 26 hónap Sajnos a képalkotó eljárások alapján a beteg stádiumát 58%-ban alulbecsültük. A preoperatív T-átlag 2,03, a posztoperatív 2,89. A vizsgált idõszakban (1998 január–2003 január) operált betegek 18%-át vesztettük

el a követési idõ alatt. A cystectomia utáni vizeletdeviálás sok szövõdménnyel és bonyodalommal jár, szûkület, sipoly, savbázis anyagcserezavarok is kialakulhatnak, ez utóbbit rendszeres alkáliterápiával tudjuk megelõzni. A hólyagdaganatok elvileg sugárterápiával is kezelhetõk, de ennek kiterjedt mellékhatása miatt ez a kezelési mód nem terjedt el. A hólyag eltávolítása után pozitív hisztológiát adó nyirokcsomó vagy visszamaradt daganat gyanúja esetén adjuváns kemoterápiát javasolunk. A cisplatintartalmú kemoterápia az uroonkológiai osztályok standard kezelése (14) Klinikánkon három éve két urológus és onkológus szakorvos végzi az urológiai daganatos betegek kemoterápiáját, ma már jóval több mint ezer kezelést végeztünk. Pyelon- és ureterdaganatos beteg a klinikán is évente csak hozzávetõleg 10-12 fordul elõ. Haematuria a tünete mindkettõnek, az uretertumor a vizelet elfolyási akadálya miatt vesepangást,

vesefájdalmat okozhat. Ureteronephrectomiát kell végezni, amit elõrehaladt esetekben kemoterápiával kell kiegészíteni. A férfi húgycsõtumor ritka, leggyakrabban húgycsõszûkületként jelentkezik; a nõi húgycsõtumor még ritkább; kezelésük sebészi. Vesedaganatok A vesedaganat miatt kezelt személyek száma évrõl évre nõ, az évente megbetegedettek, illetve az operált betegek száma Magyarországon 1500 körül mozog. Biztos etiológiai faktort említeni nem tudunk, a gyermekkortól a fiatal férfikorig elõfordul, de leggyakrabban 50 év felettieknél fordul elõ. A vesedaganatok 90%-a adenocarcinoma, néhány százalékban jóindulatú a folyamat, ilyen az oncocytoma, angiomyolipoma. A betegség elsõ tünete a haematuria; az ultrahangvizsgálat egyre szélesebb körû alkalmazásának köszönhetõen a betegség jelentõs részét véletlenül fedezik fel. Ez sajnos nem azt jelenti, hogy a véletlenül felfedezett betegeknél mindig kezdeti stádiumot

találnak, és daganatuk alig néhány centiméter. A daganat kiterjedésének klasszifikációjában itt is jelentõs szerepet játszik, hogy a daganatot egészséges veseszövet veszi-e körül, a tumor áttöri-e a vesetokot, betör-e a zsíros tokba, megjelenik-e az üregrendszerben, a vena renalisban; a vena cava inferiorban is észleltünk már tumorthrombust. A vesedaganat diagnosztikájában – mint említettük – az elsõ az ultrahang- és a CT-vizsgálat. A vena cava LAM 2004;14(5):343–348. LAM-TUDOMÁNY • A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY inferior thrombusának megítélésében az MRI elõnyösebb. Az ultrahangvizsgálat során végzett színes dopplervizsgálat a betegség dignitására vonatkozóan adhat felvilágosítást. Leggyakrabban a tüdõbe ad metasztázist, a mellkasröntgen elvégzése – mint az elõbb említett két másik urológiai daganatban – kötelezõ a mûtét elõtt, a diagnosztikai vizsgálatok során (15). A

vesedaganatok kemo- és radiorezisztensek, ezért kiemelt jelentõségû a vese nyílt vagy gyakorlattól függõen laparoszkópos mûtétje. Amennyiben a vese 4 cmnél kisebb, és elhelyezkedése szerint – tekintetbe véve a vese érellátását, a pyelum és az ureter lefutását – reszekálható, úgy még két vese esetén is vesereszekció ajánlott. Az esetek 10%-ában nyílik erre lehetõségünk, a többi esetben a vesét a zsíros tokkal együtt eltávolítjuk. A felsõ pólus tumora esetén a mellékvesét is el kell távolítani. A vese körül végzett lymphadenectomia inkább diagnosztikus, mint terápiás jelentõségû Mi öt év alatt 304 kezelt beteg adatait gyûjtöttük össze. Ez idõ alatt három inoperábilis betegünk volt A betegek közel 10%-ánál végeztünk vesereszekciót. Két beteget vesztettünk el a mûtét utáni 24 órán belül, a többiek gyógyultan távoztak. Két beteget tüdõ-, hét beteget csontmetasztázis miatt sebészi, illetve

ortopédiai mûtétre küldtünk. A túlélési adatok a rövid megfigyelési idõ miatt még nem ismeretesek (16) A vesedaganatok adjuváns terápiájában elõrehaladt vesetumor esetén kemo-immunoterápiát alkalmazunk. Ez elsõsorban interferon, vinblastin, 5-fluorouracil adását jelenti, de az adott esetben lehetõség van – távoli lágyrész-metasztázis esetén – interleukinkezelésre is (17). A vesetumor-metasztázisok második leggyakoribb helye a csont. Szoliter csontmetasztázis esetén annak ortopédiai ellátása definitív lehet. Agyi metasztázis esetén idegsebészeti beavatkozás szükséges, sajnos ezek gyakran kevés eredménnyel járnak. Heredaganatok Az újonnan kórismézett heredaganatok száma Magyarországon évente 200 körül mozog. A rejtett heréjûség bizonyítottan prediszponáló tényezõ a daganat kialakulására. Leggyakrabban a 2–4 évtizedben fordul elõ; néhány százalékuk kisgyermek-, illetve öregkorban jelentkezik A heredaganat a

tapintási lelet – kemény here vagy abban észlelt kemény göb –, valamint az ultrahangvizsgálat alapján diagnosztizálható. El kell különíteni a mellékhere-gyulladástól, ez fájdalommal és lázzal járhat, valamint a – tizenéveseken vagy fiatalabbakon általában hajnalban fellépõ, hirtelen nagy fájdalommal járó – heretorziótól. A mellkas-röntgenvizsgálat és a mûtét elõtti, a tumormarker meghatározáshoz szükséges vérvétel tartozik még a sürgõs vizsgálatok közé. A heretumor elsõ terápiája – ezt a diagnosztikát követõen azonnal el kell végezni – az úgynevezett magas kasztráció, tehát a here és a teljes funiculus eltávolítása. A mûtét utáni Romics Imre: Urológiai daganatok hetedik napon ismételt tumormarker-vizsgálat szükséges annak eldöntésére, hogy a preoperatív emelkedett markerek normalizálódtak-e. Hasi CT-vizsgálattal dönthetõ el, hogy leggyakoribb predilekciós helyén – a retroperitoneumban –

vannak-e nyirokcsomómetasztázisok A heredaganatok szövettana a germinalis tumorok közül seminoma vagy nem seminoma (embrionális carcinoma, teratoma, choriocarcinoma). Az elõbb említett komponensek keveredhetnek is. A heredaganatok klasszifikációja rendkívül bonyolult, hiszen nemcsak a szövettani eredményt, a preoperatív tumormarkereket kell figyelembe venni, hanem a daganat mellékherébe terjedését, a tok és a funiculus, valamint az erek és nyirokerek érintettség és a heredaganat nagyságát, amelyeknek értékhatárai a különbözõ tumorfajták esetén különbözõek. Ezért csak érintem a posztoperatív terápiát, mivel ebben igazából kevesen jártasak, és kifejezetten centrumjellegû tevékenység. Azokat, akiknek a tumora szövettanilag seminoma, radioterápiában kell részesíteni; azokat pedig, akiknek a tumora hisztológiailag nem seminoma, kemoterápiában. Lymphadenectomia azoknál indokolt, akiknél retroperitonealis metasztázist mutattak ki.

A heredaganatok a cisplatin alkalmazása óta jól gyógyíthatók, de a tumor megjelenése, észlelése és az orvosnál való jelentkezésig eltelt idõ, valamint a tumor kiterjedése nagyban befolyásolja a mûtétet követõ terápiát, a recidívalehetõséget és a túlélést is. Sajnos még mindig elõfordul, hogy a betegek egy- vagy kétökölnyi heredaganattal jelentkeznek elõször orvosnál. Penisdaganatok Magyarországon évente kevesebb mint 100 penisdaganatos beteget operálunk. A penisdaganatokat manapság is elsõsorban a személyi higiénével, illetve a phymosissal hozzák összefüggésbe A makk különbözõ gyulladásai, illetve precancerosis állapotai differenciáldiagnosztikai szempontból nem jelentenek könnyû feladatot a bõrgyógyásznak vagy urológusnak. A nem gyógyuló, kifekélyesedõ, bûzös seb, amely leggyakrabban a makkon, a sulcus coronariusban észlelhetõ, laphámrákra gyanús. A biopszia eldönti a betegség természetét A penisdaganatok

kezelése elsõsorban sebészi. Csak egészen kezdeti, felületes daganat esetén alkalmazható lézerkezelés, egyebekben a sebészi beavatkozás lényege – a tumorstádiumtól függõen – a makk reszekciója, a penis partialis reszekciója, a penis teljes eltávolítása. Sajnos a tumor korán ad az inguinalis hajlatban nyirokcsomó áttéteket, elõrehaladott daganatok esetében lymphadenectomiát is kell végezni. Szükség esetén adjuváns sugár- és kemoterápia végzendõ. A penisdaganatokra is igazak a heredaganatokkal kapcsolatban mondottak: a lokális daganatok meggyógyíthatók, az ökölnyi, bûzös, nekrotizálódott folyamatok meggyógyítása lehetetlen. 347 LAM-TUDOMÁNY • A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Összegzés Az urológiai daganatok megelõzésének egyik módja az 50 év felettiek évenkénti urológiai vizsgálata. Ez magában foglalja a rectalis digitális vizsgálatot, a hasi ultrahangvizsgálatot, így felismerhetõvé

válhat a prostata-, hólyag- és veserák. A vizelési panaszok, a tapintási lelet alapján indokolt lehet a PSA-vizsgálat is. Haematuria esetén mindig daganatra kell elsõként gondolni, és további vizsgálatokkal kell azt bizonyítani vagy kizárni. A külsõ nemi szervek mindenféle anatómiai változása, rendellenessége urológiai vizsgálatot igényel (18). IRODALOM 1. Otto Sz A hazai „népegészségügyi szûrôvizsgálatok” programjának epidemiológiai indoklása Orv Hetil 2003;144:2347-51 2. Romics I A prosztatarák Hippocrates 2002;4:280-3 3. Romics I A PSA jelentôsége a prosztatarák diagnosztikájában és szûrésében. Praxis 1996;5:51-2 4. Bánfi G, Kiss F, Kádár A, Romics I A prosztataspecifikus antigénszint meghatározásának elsô öt éve során szerzett tapasztalataink összefoglalása. Magy Onkol 2003;47;2:165-8 5. Schmid H, Prikler L, Sturgeon CM, Semjonow A Diagnosis of Prostate Cancer – The clinical use of prostate specific antigen. Eur

Urol EAU Update Series 2003;1(1):3-8. 6. Romics I, Goepel M A prosztatarák diagnosztikája és terápiája Budapest: Akadémiai Kiadó; 1995. 7. Bolla M Treatment of localised or locally advanced prostate cancer: The clinical use of radiotherapy. Eur Urol EAU Update Series 2003;1(1):23-31. 8. Anderson J Treatment of prostate cancer – The role of primary hormonal therapy. Eur Urol EAU Update Series 2003;1(1):32-9 9. Soad F, Schulman CC Role of bisphonates in prostate cancer Eur Urol 2004;45:26-35. 10. Romics I, Goepel M A hólyagdaganatok diagnosztikája és terápiája Budapest: Akadémiai Kiadó; 1993 11. Volkmer BG, Gschwend JE, Maier SH, Seidl-Schlick EM, Bach D, Romics I. T2a transitional cell carcinoma of the bladder: long-term experience with intravesical immunoprophylaxis with bacillus Calmette-guerin. J Urol 2003;169;3:931-5 12. van der Heijden AG, Witjes JA Intravesical chemotherapy: an update – New trends and perspectives. Eur Urol EAU Update Series 2003;1(2):71-9. 13.

Engert ZV, Végh A Sigma-rectum-pouch a hólyagtumor sebészetében Magy Urol 2002;24(4):313-20 14. Sternberg CN Metastatic bladder cancer: role of chemotherapy and new agents. Eur Urol EAU Update Series 2003;1(2):108-17 15. Romics I, Goepel M A here- és vesedaganatok diagnosztikája és terápiája. Budapest: Akadémiai Kiadó; 1998 16. Szendrôi A, Székely E, Riesz P, Romics I Vesedaganat kezelése klinikánkon (1997–2003). Magy Urol 2003;15:247-52 17. Whelan P The medical treatment of metastatic renal cell cancer Eur Urol EAU Update Series 2003;1(4):237-46. 18. Romics I, Kelemen Zs, Pajor L, Kisbenedek L A hímvesszô daganatai Módszertani levél Magy Urol 2003;15:224-32 HÍR A MAGYAR TÜDÕGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG 53. NAGYGYÛLÉSE Idõpont: 2004. június 3–6 Helyszín: Debreceni Egyetem, Kassai úti campus Tudományos szervezõ: dr. Szilasi Mária, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Tüdõklinika; 4004 Debrecen, Móricz Zsigmond krt. 22 Telefon:

(06-52) 414-222, fax: (06-52) 414-222. E-mail: mszilasi@jaguar.dotehu Honlap: http://www.tudogyogyaszhu/ 348 LAM 2004;14(5):343–348