Egészségügy | Aneszteziológia » Intenzív terápia és anesztezológia II.

A shock pathophysiológiája Definíció: kiváltó októl független akut hemodinamikai zavar, mely az életfontosságú szervek elégtelen O 2 -ellátásához szöveti hypoxiához vezet ETIOLÓGIA: - szív absz./rel teljesítő képessége↓ absz/rel, qual/quant elégtelen keringőtérfogat makro- és mikrocirkuláció zavara kumulálódó O 2 -deficit (idő!) PATOGENEZIS: Kardiogén: - myogén: AMI, CM, septikus-toxikus myocardium↓ - mechanikus: billentyűinsuff, aneurysmaruptura, VSD, - arrhythmiák Extracardialis obstructio: - pericarditis, szívtamponád, pulm.embolia, akut p↑↑↑, isthmusstenosis Hypovolaemiás: - EC Na+/víz↓: hányás, hasmenés, dehidráció, ileus, ketoacidozis - plazmavesztés: égés, capillariskárosodás - vérzés: haemorrhagia + szöveti trauma (külső/belső) Disztributív: - septicus: GrΘ, Gr⊕, gomba, vírus - TSS: Staphylococcus exotoxin okozza - kémiai intoxikáció - anaphylaxia - neurogén: agytörzsi , magas harántlaesio

(spinalis/epid.érz) - endocrin: DM+ketoacidozis, hyperosmolaris nonketotikus hypergl.coma, akut mvk↓, thyreotoxikus krízis Időfaktor: életkor, shock tartama Effektív vértérfogat↓ KOMPENZÁLT FÁZIS CENTRALIZÁCIÓ Baro-, feszülési rec. Szimpatikus tónus ↑ (Ischaemiás fázis) Veseiscaemia Arteriola, venulakonstr Vitális szervek perfusiója kielégítő RAS↑ DEKOMPENZÁLT FÁZIS Zsigeri ischaemia RES-depresszió FIXÁLT CENTRALIZÁCIÓ Sokkspecifikus vasomotio Szövetkárosodás extr. út ↑ Thr-aggr.,endothel intr út↑ TERMINALIS STÁDIUM Szöveti ischaemia Metab. acidozis Bélmucosa barrierfunkciója↓ Katecholamin hatás↓ az arteriolákon Toxinok, sokkmediátorok a vérben↑ Kapillaris stasis: Arteriolák↑, venulák↓ Endothelsérülés, sludging, DIC, Sejtmetab.zavara, sejthalál Vér megreked a kapillárisban, p↑ folyadék Energiaellátás összeomlik Általános érparalízis SOKKMEDIÁTOROK: Termelik: aggregált thr,

neutrophilek, lymphociták, makrofágok Primer sokkmediátorok: hisztamin, szerotonin, kallikrein, katecholaminok, prosztaglandinok Szekunder mediátorok: komplementek (XIIa/propedrin aktiválja), arachidonsav-metabolitok, proteázok/antiproteázok (leukocyta-elasztáz↑ α 2 -makroglobulin, α 1 -sntitripszin nem bírja), kallikrein-kininogén-kinin (kallikrein neutrophilt aktivál bradikinin↑) Thromboxán, prosztaglandin F 2 : nem jó Prosztaglandin E, PGI 2 : jó SZERVSPECIFIKUS CENTRALIZÁCIÓ: Adrenerg receptorok mennyiségétől, α/β aránytól függ - coronaria: diastolés nyomástól függ, kevés receptor amíg ez nem csökken, addig jó - agy: kevés receptor, 70 Hgmm artériás középnyomásig autoreguláció - mellékvese: centralizáció fázisában jó keringés A károsodás mértéke az O 2 -felhasználással arányos - izomzat: metabolikus acidozis - máj: kettős keringés miatt sokáig jó, de shock után cholestasis,májenzimek↑ - kisvérkör:

intraalveolaris áramlás↓ + nutritív erek↑ fiziológiás jobb-bal söntkeringés↑ - vesék: akut tubuláris nekrózis, veseelégtelenség (vese shockban:reverz., shockvese:irrev) - bél: barrier↓ toxinok a keringésbe „bél,mint shockszerv” „bél, mint MOF motorja” - szív: szívelégtelenség lehet perfusio↓↓ - tüdő: légzési elégtelenség, shocktüdő (főleg septikus shocknál: tüdőcapill.endothel) - KIR: DIC miatt károsodik KLINIKAI FÁZISOK: Korai fázis: Centralizáció: sápadt bőr, hűvös acrák Vasalis elégtelenség: meleg, piros bőr, p/↓, f↑, metab.acidosis, oligoanuria, zavartság Teljesen kifejlődött shock-szindróma: Centralizáció: sápadt-hideg-verejtékes bőr, livid akrák, (cyanosis) Vasalis elégtelenség: sápadt-meleg bőr, oedemák, f↑, p↓, dekompenzált metab.acidozis, laktát↑, dyspnoe, akut légzési elégtelenség, anuria, alvadási zavarok, jelentős tudatzavar Shock terminális fázisa: Szürke,

cyanotikus, hideg bőr, p↓↓, f↑ vagy f↓ (fenyegető halál), szekunder cardialis elégt., petechiák, vérzések, DIC, anuria, eszméletlenség, görcsök, légzésmegállás Hypovolaemiás shock Vénás visszaáramlás↓ perctérf↓ komp: érellenállás↑, capillaris nyomás↓ interst folyadék beáramlik TÜNETEK: - p↓ vagy Ømérhető, pulzusamplitúdó↓ (mérés félautomata Øinvazív, vagy direkt „véres” úton) - f↑, filiformis pulzus - pulzus/vérnyomás hányadosa ↑ (>1; sokk-kereszt) - bőr sápadt, hideg verejtékkel fedett - körömágy erek újratelődése lassú - vénák üresek - „kéreg-mag” hőmérsékletkülönbség ↑ - vizelet < 30 ml/óra - tudatzavar VOLUMENVESZTÉS MÉRTÉKE: Egészségesben 25% akut vesztés okoz p↓-t; Lassú vesztést jobban tolerál a szervezet (interst). -Enyhe: 20-25% -Közepes: 30-35% -Súlyos: 35-40% -Vitális: >50%, néhány percen belül VOLUMENVESZTÉS OKA: Ha kifelé vérzik, könnyen

megbecsülhető - politrauma (súlyos/életveszélyes sérülés min.2 régióban) akut vérvesztés + DIC - intraabdominalis vérzések (lép/máj, tompa hasi trauma) - nyílt érsérülések - mellkassérülések (haemothorax, tüdőparenchyma, szív és nagyérsérülés): vérvolumen 30-40%-tól sem lesz légzési ellenállás↑ - nagyvénák akut thrombosisa (has-medence-comb: vér sequestralódik plazma interst.-ba) (v.cava inferior, vportae, mesenterialis venák, viliaca) - folyadék- és elktrolitvesztés dehydratiós állapotokban, plazmavesztés égésben LABORVIZSGÁLATOK: Vérkép (Hb, Htc: órák után használható a veszteség felbecsüléséhez), alvadási státus, vércsoport, vérgáz, pH, BE, vizeletmennyiség, óradiurézis, minőség EGYÉB VIZSGÁLATOK: CVP (4-14 Hgmm), „0”-pont meghatározása (elölről 2/5, hátulról 3/5), vérnyomás, f, pulm.nyomás TEENDŐK: Szabad légút, leszívás, fektetés felpolcolt lábbal, 10 percenként f és p mérés, O 2

-adás, lehűléstől védés, életmentés (nyomókötés, feszülő pneumothorax), iv.fájdalomcsill, volumenpótlás (súlyosban töb vénán át), TILOS: sympathomymetikum INTENZÍV ELLÁTÁS: Centrális véna, hólyagkatéter, respiráltatás, pulmonalis katéter, RTG, endoscop, UH, angio; 1. Fektetés: láb felpolcolva 2. O 2 -adása 3. Volumenpótlás (207o, 17-6ábra) 4. Acidóziskorrekció: pH-ból és BE-ből ismert képlettel (<72: NaHCO 3 (mmol/ml)=-BE*0.3*ttkg) 5. Alapbetegség kezelése: legfontosabb akut vérzésnél 6. Respiratiós kezelés: vérző politraumatizált betegnél 7. Heparinkezelés: 500 E/h dehydrátiónál és plazmavesztésnél (vérzésnél nem!) Gyakori hibák: vasoconstrictorok, krisztalloid egyedül, CVP-t nem figyelve, cardialis állapot nem figyelembevétele Anaphylaxiás shock Generalizált azonnali típusú Ag-At reakció (hízósejt degranuláció) vasodilatáció hemokonc., V IV ↓ shock, keringésmegállás MÁS REAKCIÓK

EGYIDŐBEN: bőrviszketés, hasmenés, bronchospazmus ALLERGÉNEK: antibiotikumok, lokálanaestheticumok, kontrasztanyagok (I-tartalom!), volumenpótló kolloidok, rovar/kígyómérgek, szérumok, vakcinák, szervkivonatok SÚLYOSSÁGI FOKOZATOK: 1. Tünetek: szédülés, fejfájás, bőrreakció, viszketés, oedema Terápia: allergén↓, iv.szteroid, 10 ml Ca-glukonikum lassan 2. Tünetek: ↑ + GI reakciók, p↓ Terápia: allergén↓, iv.szteroid, 10 ml Ca-glukonikum lassan 3. Tünetek: ↑ + broncospasmus, shock Terápia: -O 2 -adás -10 ml salsolba 1ml adrenalin iv/tubusba/nyelv alá 0,05-0,1 mg; 1-2 perc után ismételve -iv.szteroid (250-2000 mg Solu-Medrol) -volumenpótlás: 250 ml 5% humán albumin 250 ml plazmaprotein-oldat 1500-2000 ml Riger-laktát kolloidot ne! -szájüreg megtekintése, larynxoedemánál intubatio -bronchospasmusnál 1 amp.ivaminophyllin -ha ↑ hatástalanok Hypertensin infúzióban -H 1 -antagonisták (Tavegyl 2 mg iv.lassan, /Fenistil 0,1-0,5

mg/ttkg) -H 2 -antagonisták: 200mg cimetidin iv. 4. Tünetek: szív- és keringésmegállás Terápia: reanimáció Cardiogen shock min. 40% balkamraizomzat elhalás kontraktilitás↓ (arrythmia, acidosis, hypokalaemia, perfnyomás↓) pumpafunkció↓ verőtérfogat↓, perctérfogat↓ CO<2 l/min (10-15%-a kell a coronariákhozcirculus vitiosus) CI=1,5-1,8 l/min/m2 LVEDP↑ (csak ennél a shockformánál) pulmonalis pangás gázcsere rossz, hypoxaemia Part ↓, CVP↑, PCWP↑ (kivéve: tüdőembolia, pericardiumtamponád), TPR↑, lakát/piruvát↑ TÜNETEK: - szívelégtelenség: tachydyspnoe, esetleg tüdőoedema/pangás, CI<1,6 l/min/m2, p sy <80 Hgmm, f>120 Hgmm, vérnyomás-amplitúdó<20 Hgmm, LVEDP>18 Hgmm - keringéscentralizáció: gyenge pulzus, sápadt-hideg-verejtékes bőr, oligoanuria - tudatzavar - röntgen: tüdőpangás, cardiomegalia - metab.acidozis, hypoxia, hypocapnia, electrolitzavarok - T↓ TERÁPIA: 1. Fektetés: felsőtest

enyhén megemelve 2. O 2 orrszondán: (3-4 l/min) 3. Volumenbevitel: ha nincs manifeszt szívelégtelenség: 250 ml / 30 min kolloid (Macrodex 6%), ha CVP↑:Ø 4. Erős fájdalom esetén: 3-5 mg iv morfium, bradycardiában 0,5 mg atropin iv, benzo 5. Ritmuszavar esetén: - Tachycardiás: leggyakraban - kamrai tachy: lidocain 100 mg iv. ha Ø jó: elektromos CV - pitvarfibr.: digoxin 0,5-1,0 mg iv + Verapamil 5 mg lassan ha Ø jó: elektromos CV - SVT: Digoxin 0,5-1,0 mg iv. + Verapamil 5 mg ha Ø jó: elektromos CV - Bradycardia: 0,5 mg iv. Atropin (kivéve III/II Fokú AV-blokk) - II/III AV-blokk: pacemakeringerlés 6. Dopamin/dobutamin-kezelés: kombinációban (dopamin max 6μg/ttkg/min) Dopamin: 0,5-5 μg/ttkg/min D 1 , β 1 , β 2 vizeletkiválasztás↑ 5-10 μg/ttkg/min β 1 , (β 2 ) >10 μg/ttkg/min β 1 , α veszélyes tachyarrythmiák Dobutamin: főleg β 1 f nem annyira ↑ Dózis: kombinációban 2-10 μg/ttkg/min; ebből dopamin max 6 μg/ttkg/min 7.

Vasodilatátorok: csak, ha p syst >95 Hgmm (coronariakeringés kritikus értékre eshet!) Na-nitroprussid, isosorbitdinitrát, nitroglicerin (legjobban kormányozható) Dózis: 0,5-2 μg/ttkg/min, fokozatosan emelve (nitroprusszid tiocianát mérgezést okoz!) 8. Acidoziskezelés: ha metabolikus acidozis vérgázanalízissel igazolt 9. Intracoronalis és systemás thrombolysis: 6 órán belül van esély miocardiumot megmenteni 1,5 millió E sztreptokináz vagy 2 millió E urokináz 1 órán (20 percen) belül 10. Intraaorticus ballonpumpa: asszisztált keringés: mellkasi aortába ballon EKG vezérléssel felfújják/leengedik szív tehermentesítése, coronariaáramlás↑ Indikációk: - terápiarefrakter cardiogen shock - terápiarefrakter instabil angina - akut VSD - papillárisizom-ruptúra akut mitrálinsuff - low-output syndrome műtét után 11. Sebészi kezelés: vérellátás javítására vagy szövődmény esetén Volumen terápia KRISZTALLOIDOK: IZOTONIÁS

NaCl-OLDAT: Összetétel: 154 mM Na+, 154 mM ClOzmolaritás: 308 mosm/kg Megoszlás: IST:75%, Pl:25% RINGER-OLDAT: Összetétel: 147 mM Na+, 4 mM K+, 2 mM Ca2+, 155 mM ClOzmolaritás: 308 mosm/kg RINGER-LAKTÁT: Összetétel: 130 mM Na+, 5 mM K+, 2 mM Ca2+, 112 mM Cl-, 20 mM laktát Ozmolaritás: 276 mosm/kg TELJES ELEKTROLITOLDAT: Összetétel: 140 mM Na+, 4 mM K+, 2 mM Ca2+, 1 mM Mg2+,110 mM Cl-, 40 mM laktát+malát+acetát Ozmolaritás: 300 mosm/kg ISOTONIÁS 5%-OS SZÉNHIDRÁT-OLDAT: Összetétel: 50 g/l (glukóz) Ozmolaritás: 280 mosm/kg Megoszlás: IC:66.5%, IST:25%, Pl:85% IZOTÓNIÁS ELEKTROLITOLDAT 5%-OS SZÉNHIDRÁT-OLDAT HOZZÁADÁSÁVAL FELES ELEKTROLITOLDAT 5%-OS SZÉNHIDRÁT-OLDAT HOZZÁADÁSÁVAL TESTSAJÁT (BIOLÓGIAI) KOLLOIDOK: HUMÁN ALBUMIN: Vérkonzervből plazmaferezissel (HIV és Hepatitis mentes), vércsoportmegh. Ø kell Szerepe: transzportfolyamatok, ligandkötés, puffer, gyökfogó, antikoaguláns/antithromboticus, érpermeabilitásra hatás

Vízkötés: 16 ml/g Indikációk: 5%: hypovolaemia+albumin<2,5 g/dl, szívmotor feltöltése rossz bk-funkciónál, tartós vérzés vagy anaemia (50%-tól), égés, cseretranszfúzió 20%: Hypoproteinaemia+abumin<2,5 g/l,oedema/Na+,albumin↓↓ oedemamobilizáció, agyi profilaxis magicterusnál Kontraindikációk: allergia, szívelégtelenség PLAZMAPROTEIN-OLDAT: 85% albumin + globulin (HIV és Hepatitis mentes) Indikáció: -shock: vérvesztéses+p sy <80 Hgmm/CVP<6 Hgmm 2 órán belül adandó a vérvesztés után; már lement 11 krisztalloid -égés: >10% testfelület+II/III fokú; 1 nap után adni -retroperitonealis sebészet: aortaan., ductus thoracicus-ruptura -ARDS: ha mechanikus ventilláció van -ascites: >1,5 l ascites lebocsájtása/vesztése -peritonitis Táplálásnál: nem árt ha: >2 l/nap diarrhoea, Sealb<20g/l FRISS, FAGYASZTOTT PLAZMA: max. 6 órás vérkonzervből/plazmaferezis, anaphilaxia miatt vércsop+filter! Összetétel: alvadási

faktorok (összes), proteintar: min. 4,5%, K+: max 12,5 mM Megoszlás: csak a plazmában Tárolás: -25°C Indikáció: masszív transzfúzió, coagulopathiánás sürgősen, DIC Kontraindikáció: allergia Dózis: 30% Htk-ig TESTIDEGEN (MESTERSÉGES) KOLLOIDOK: DEXTRÁN: 60 000 és 40 000 Da poliszacharid. Gyári név: Dexrtán 60,Macrodex, Dextrán 40,Rheomacrodex Vízkötő képesség: 20-25 ml/g Megoszlás: intravasalisan Dextrán 60: 6%, KONY=80 vízcm, hatás T 1/2 =5-6 óra, volumeneffektus=1 Dextrán 40: 10%, KONY=230 vízcm, kezdeti volumenhatás: 1.5-2, hatás T 1/2 =2-3 óra Indikáció: mikrocirkulációs zavarok Kontraindikáció: allergia, hypovolaemia, szívelégtelenség, alvadási z.,intracrvérzés, veseelégt Adagolás: max.500 ml/nap (nagy dózisveseelégtelenség) ZSELATIN ÉS DERIVÁTUMAI: 30 000 – 35 000 Da, koncentr:3-5.5%, KONY:35-39 vízcm, Vízkötés: 39-50 ml/g; Hatás T 1/2 =2-3 óra; Kezdeti volumenhatás: 0,8-1 Megoszlási tér: Intra- és

extravasalis (teljes EC) Készítmények: oxi-polizselatin (OPG), modifikált fluidzselatin (MFG), ureahálósított zs.(HVG) HIDROXIETIL-KEMÉNYÍTŐ: kukoricakeményítőből: amilopektin; substitúciós fok (SD): hidroxietilált %-a Típusok: 40 000 6% SD 0,5; 200 000 6/10% SD 0,5-0,62; 450 000 6% SD 0,7 nagy molekulasúlyú intravasalis idő↑, fluiditás↓ KONY: 33-85 vízcm; Vízkötés: 20 ml/g; Felezési idő: 40000/200000: 3 h; 450000: 6 h Volumenhatás: 0,8-1,3; Megoszlási tér: intravasalis; Kontraind.: keményítőallergia (anaphylaxia), hypervolaemia, szívelégt HYPERTONIÁS-HZPERONCOTICUS OLDATOK 7,2-7,7% NaCl interst és IC folyadék mozgósítása hyeronc. kolloiddal kombinálva (10%Dextrán v 10% HAES 200/0,5) sokáig az érben Ozmolaritás: 2400 mosm/l mégis lehet perifériás vénán át „small volume resuscitation”: 4 ml/ttkg elég (3-5 percen belül) ELVEK: - Haemodilutio: 30% Htk értékig jó hatások (stasis, leukocytasticking↓), kivéve: fiatal

25%,veseelégt:20%, öreg, coronaria  35% - A vesztés típusának megfelelő pótlást (oncotikusan aktív vagy nem) - Fokozott kapillarispermeabilitásnál jobb a kolloid (gyorsabb és nem jut ki) – de a mobilizált foly. Bentről van pótolni! dehidrációban kolloid csak súlyos shocknál és R-L is! - Érzékenység: Zselatin: gyakori, súlyos HEK: ritka, enyhe Dextrán: közepes Az AMI diagnózisa és terápiája GYAKORISÁG: 25000-30000/év (Mo) LETALITÁS: ffi: 48%; nő: 54% - 1 hónapos 20% - kórházba jutók 10% - első napot túlélők NEKRÓZIS MÉRETE ÉS KÖVETKEZMÉNYEI: 8% diast compliance ↓ 15% EF ↓, LVEDP ↑ 25% manifest szívelégtelenség 40% cardiogen shock Diagnosztika TÜNETEK - jellegzetes, >30 perc, nitrátra nem szűnő fájdalom - BK↓ verejték, gyengeség, hányás, eszméletvesztés - Vagusreflex hányás, csuklás, hasmenés - 20-60% néma (DM, p↑) - reggel 9 (katecholamin, kortizol, thrc.aggr↑); hypoxia, sebészet,

terhelés, O 2 ↓,glyk↓,emoció - Fizikális vizsg: nyugtalan, sápadt-hűvös-verejtékes bőr, f:100-110 reguláris, p/↑ (inferior: Bezold-Jarisch-reflex: vagustónus↑↑p↓); card. shock:<90 Hgmm szívelégtelenségben: tüdőpangás (Killip-progn!), mitr regurg, papill-rupt, septumperf. pericardialis dörzszörej (2-3. nap) v.jugext teltsége jobb K infarctusra utalhat LABORVIZSGÁLATOK: 1.Myoglobin: 2 óra, nem szívspecifikus 2. Troponin T,I: 3-4 óra 1(T)-2(I) hét, szívspecifikus 3. CK-MB: 4-8 óra max: 24 óra (sikeres reperfúziónál 12 óra) 3-4 nap, nagyságra utal ↑ még: defibrillatio, im.injekció, sebészet, trauma, agyi infarctus, convulsio, agyi infarctus 4. SGOT: 8-12 óra max: 18-36 óra 3-4 nap ↑ még: alkoholizmus, hepatitis, epeút-obstrukció, szívelégt, szívmegállás, shock 5. LDH-1: 4-48 óra max: 3-6 nap 8-14 nap, LDH-1/ LDH-2 ↑ ↑ még: tüdőinfarctus, hamolyt anaemia, tumorok, anaemia pernic, leukaemia, izom-, májbaj 6.

Egyéb laboreltérések: glyk↑, Se-lipidek (2 nap után↓), leukocytosis (1 hétig), We↑ EKG ST-elevatio (laesio):percekhetek (főleg aneurisma) negatív T (ischaemia): akkor/később tovább kóros Q (necrosis): órák-napok végleges lokalizáció megállapítása EGYÉB - Mellkasrtg: diff.dg, szívnagyság, pulm pangás - Echo: moígászavar, lokalizáció, BK-funkció, szövődmények - Invazív haemodinamikai monitorozás: intraarteriáskanül, pulmonalis katéter: szívelégtelenség, shock,p↓, mechanikus szövődmények gyanúja - Izotópvizsg: 99mTc-pirofoszfát: irreverz károsodott myociták veszik fel - Coronarographia, ventriculographia (BK-funkció, lokalizáció, méret, szövődmények) Kezelés: CÉLJA: fájdalom↓, myocard O 2 -igény↓, perfúzió↑, haemodinamika stablizálás ÁLTALÁNOS KEZELÉS: ágynyugalom (2-3 nap), EKG (2 nap), vénabiztosítás, O 2 :2-4 l/perc orrszondán FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS: minden, ami a kínálat-igény

aránytalanságot javítja - analgetikumok: morfin (symp↓, katecholamin↓): 2-5 mg iv. 5-30 percenként Dolargan (parasymp↓): ha vagustónus↑ - nitrátok: collateralis↑, praeload↓, infarctusméret, szövődmény, fájdalom↓ Indikáció: visszatérő ischaemia, szívelégt, p↑ Kontraind: p↓, cardiogen shock, f↓↑, JK-infarctus Adagolás: 5-10 μg/perc FIBRINOLITIKUS KEZELÉS: - kedvező hatás 12 órán belül (necrosis marad, de jobb heg, collat↑ - „open artery hypothesis”); perzisztáló fájdalomnál 24 óra - mortalitás: 25%↓; Aspirinnel kiegészítve: 42%↓ - Indikáció: típusos fájdalom + ST-elevatio vagy szárblokk - Kontraindikáció – abszolút: aktív belő vérzés, agytumor, aortadissectio, agyvérzés 1 éve – relatív: p>180/110 ha kezelhetetlen, vérzékenység, anticoagulatio, 10 napon belül műtét, trauma, szülés, koponyatrauma, terhesség (menstruáció nem!), allergia, 1 éve kezelték (sztreptokináz, APSAC), pepticus

fekély - Szerek: Sztreptokináz: C-Str-ból, T 1/2 :20 perc, nem fibrinspecifikus Hatás: plazminogénnel komplex plazminná alakít Mellékhat: p↓, 4-7.napon antitestképződés, ritkán kiütés, láz, görcsök Dózis: 1,5 ME iv. 1 óra alatt, perif vénán + 16í-35í mg Aspirin; késői lysis, idősek APSAC: ↑ + humán lys plazminogen acilálva, T 1/2 : 100-120 perc, nem túl fibrinspec, antitest! Dózis: 3í E 5 perc alatt iv. + Aspirin Urokináz: emberi vizeletből, T 1/2 : 10-15 perc, nincs antitestképződés Dózis: 3 ME 1 óra alatt Szöveti plazminogén aktivátor: érendothel term (rekombináns), fibrinspec!!, T 1/2 : 3-5 perc Dózis: 100 mg 3 óra alatt, ebből 10 mg bolus, majd 1.óra:50 mg, 2-3 óra:20-20 mg Akcelerált kezelés: 90 perc alatt: 15 mg bolus30 perc: 50 mg60 perc: 35 mg Leghatásosabb (választandó), de sztreptokin-hoz képest reocclusio↑, agyvérzés↑, ár↑ Reocclusio mgelőzésére: heparin iv. 5000 E bolus, majd 1000 E/óra (többinél sc)

Később: nagy thromboembolia rizikónál oralis anticoagulans Ha agyvérzés: FFP, vér, esetleg fibrinolysis-inhibitorok PTCA: - sürgősségi: fibrinolzsis kontraindikációnál vagy kudarcnál - elektív: postinfarctusos ischaemia, balszívfél-elégtelenség, EF<40%, malignus kamrai ritmusz β-BLOKKOLÓ KEZELÉS: Hatás: O 2 -igény↓necrosis lassabb Indikáció: rutinszerűen ISA-neg (metoprolol, propranolol), ha nincs kontraind Kontraind:- absz: f<50/perc, p syst <90 Hgmm, szívelégt, shock, AV-block, súly asth - rel: asthma, perif érbetegség, nehezen beállítható DM esmolol Dózis: 3 x 5 mg iv. 5 percenként, majd 2 x 50-100 mg/nap po ACE-INHIBITOROK: Hatás: kamrai remodeling↓arritm↓m ischaemia↓, coronariadilatator Kontraind: p↓, túlérzékenység Dózis: első 24 órában (pl- 3 x 25 mg captopril) CA-ANTAGONISTÁK: verapamil, diltiazem ha nem jó a β-blokkoló LIDOCAINPROFILAXIS: primer kamrafibrill↓, de f↓, asystolia MAGNÉZIUM:

coronariadilatator,TPR↓, thrcaggr↓, necrosis↓, ingerl↓,ár↓; 2g/5-15 perc, majd 18 g/nap GLÜK-INZ-K INFÚZIÓ: 1000 ml-ben: 300 g gl + 5íE inz + 80 mmol KCl 1,5 ml/ttkg/óraFFA↓,arr↓,BK↑ Az AMI szövődményei és terápiájuk 1. RITMUSZAVAROK 72-96%-ban kezelés kell, ha: Bradyarrhythmiák - sinusbradycard: hemodinamikai következmények myocard O 2 -igény↑ malignus kamrai ritmuszavarra hajlamosítanak (kamrai tachy, kamrai fibrill, asyst) korai szakban ez a leggyakoribb (első 4 órában 25-40%, később15-20%) inferior és posterior infarctusban itt kolinerg rec izgalom↑Bezold-Jarisch-reflex vagustónus↑ O 2 -igény↓ protektív p↓ coronariakeringés↓ kamrai arrhythymiákra hajlamosít Kezelés: első 4 órában: iv. atropin (0,3-0,6 mg 3-10 percenként, max:2 mg), ha f<40/p 6 órán túl ált nincs p↓ (ok: pitvari isch); ha panaszok PM - vezetési zavarok: • I. fokú AV-blokk: 4-14%, intranod,ált His-köteg felett Kez:esetleg

vezrontó szerek↓ • II. fokú AV blokk: - Mob I: 4-10%,AV-isch, szűk QRS, múlik; Kez:ha f<50/p:PM - Mob II: <1%, anterior; His alatt,széles QRS III.fok; Kez: PM • III. fokú AV blokk: inferior:intranod, magas (szűk, stabil QRS, >40/p), ált 1 hétig 5-8% gyakran I. vagy II/I AB blokkból; mortalitás: 15% anterior: j Tawara szintjén, hirtelen (vagy II/II AV blokkból) instabil kamrai pótr (széles QRS, f<40/p), mort: 70-80% Kezelés: PM • Intraventricularis vezetési zavarok: izolált bal anterior hemiblokk: 8-10% bal posterior hemiblokk: 1-2% jobb szár blokk:2%, anterospet.IIIAV, bifascicularis blokkok: kiterjedt inf-ban, AV-blokk; mortalitás↑ asystolia: 1-14%; defibr, azonnali PM Supraventricularis ritmuszavarok - sinustachycardia: gyakori, 33% ; O 2 -igény↑, coronariakeringés↓ (oka: szorongás, láz, fájdalom, pericarditis, stb) Kezelés: kiváltó ok, β↓ - pitvari extrasystolia: gyakori, oka: pitvar feszülés, ischaemia; Kezelés: Ø -

paroxismalis SVT: 2-11%O 2 -igény↑, telődés↓; Kez:vagustónus↑, iv.verapamil, DC-shock - pitvarlebegés: 1-3%, 2:1 átvezetés, kamra f:125-175/p O 2 -igény↑inf méret↑; Kez: vez↓, 25J DC - pitvarfibrillatio: 10-15%, anteriorban (oka: szívelégt, pitvari isch, pericarditis) Ptf↓↓ Kezelés: kamrai f↓ : digoxin (0,5-1 mg iv), β↓ (metoprolol), verapamil, diltiazem; 50J SDC Kamrai ritmuszavarok - kamrai ES: szinte mindig; prognosztikus érték? Kezelés: lidocain kezelni, ha: >6/perc, rövid kapcs idejű (R a T-n), multiform, >3 egymás után, kamrai tachy vagy fibr - accelerált idioventricularis ritmus: 2. napon 8-40%; f: 65-120/p,jóindulatú, lidocain csak ha 110-120/p - kamrai tachycardia: 10-40%; f: 140-200/p; első nap jóindulatú, később nem Kezelés: ha f>150/p, p↓ ökölcsapás a sternumra, utána 100Ws szinkronizált cardioversio ha kell ha nagyon gyors 200-300 Ws defibrilláció ha f<150/p, hemodinamikailag jó: lidoc (bolus: 1-1,5

mg/kg, emelés),amiod; 50Ws utána: háztartás korrigálása, recurráló esetben bypass, aneurysmaresectio, stb. - kamrafibrillatio: 4-18%; - primer: 80%, az első órákban; bal kamra funkc OK Profil: β↓ - secunder: progresszív BK dysfunkció mortalitás 20% - késő kamrafibrilláció: 1-6 hétben Kezelés: azonnali defibr: 200-300-600 J, ha marad: reanimatio Visszatérés ellen: bretylium tosylat, amiodaron 2. SZÍVELÉGTELENSÉG - diasztolés diszfunkció pulmonalis vénás p↑, pangás - szisztolés duszfunkció EF↓, CO↓ Kezelés: a. hypoxia megszűntetése: 100% O 2 orrszondán 8 l/perc ha paO 2 <60 Hgmm gépi lélegeztetés b. preload, (afterload) csökkentése: diuretikum (furosemid) + vasodilatator (nitrát, nitroprusszid Na, ACE↓) hemodinamikai monitorizálással c. digitalis: SV ritmuszavarokban és a fentiekre rezisztensekben (O 2 -igény↓ /egészségesben↑/, de arrh) d. β↑ vagy foszfosdiészteráz-gátlók: refrakter, súlyos esetben

(CI<2 l/p/m2, PCWP:18-24 vagy >24 Hgmm 3. CARDIOGEN SHOCK 4. HYPOTONIA EGYÉB LEHETSÉGES OKAI AMI-BAN - hypovolaemiás p↓: hányás, izzadás, diuretikumok, ivás↓ oka: abszolút folyadékhiány (Bk töltőnyom<8Hgmm); relatív (még az emelkedett töltőnyom se jó) „cardiogén shocknál” mindig feltételezni! (kivéve: PCWP>18Hgmm) folyadékpróba (50100 ml-es bolusok CI és PCWP meghatározásokkal) - bradycardia- p↓ sy: oka: vagustonus↑ atropin, lábak felpolcolása - jobb kamrai infarctus: (ált inferiorral), triász: syst p↓, CVP↑, „tiszta” tüdő akut inferiorhoz társulva Tünetek: v.jugext↑, Kussmaul, pulsus-paradoxus; EKG: jobb oldali elvezetésekben ST↑, III AV↓ Pulm katéterrel: JK töltőnyomások↑ 8CVP, jobb pitvari, JK végdiazt), de csak kicsit a JK, pulm systoles, BK töltő); syst p↓, Ptf↓ Diff.dg: pericardialis tamponád, constrictiv pericarditis, tüdőembolia Kezelés: volumen, JK preload↑, pitvar-kamrai

szinkronitás; esetleg dobutamin, PTCA 5. A MYOCARDIUM RUPTURÁJA - szabad fal: idősebb, hypertoniás nők, 1-4.nap, mellső fal, szívtamponad shock,EMDhalál diagnózis: pericardiocentesis, echo (ha lassú az átszakadásperic letapadálaneur) műtét - interventricularis septum: 13%; bal-jobb shunt (anteriorban csúcson, inferiorban basalisan) új, hangos, mko holosyst zörej, surranás, szívelégtelenség; echo, pulm katéter, ventriculographia - papillaris izom: posteromedialis sérülékenyebbgyakoribb inferiorban - teljes: hirtelen mitralis insufffatalis tüdőoedema, cardiogen shock - részleges: mértéktől függ; Diagn: új holosyst zörej mitralisan, echo, jobb szív katéter: „v”↑ Kezelés: műtéti 6. BAL KAMRAI ANEURYSMA 8-15%, anteriornál; nem kontrahál, vékony, necroticus, fibroticus fal, benne thrombus lehet arrh,szívelégt,arteriás embolisatio,angina (ilyenkor műtét); Diagn: echo, angiocardiogarphia, ventriculogr 7. BAL KAMRAI THROMBUS ÉS

ARTERIÁS EMBOLISATIO Kiterjedt, anteriorban: 10-40%, hypkinetikus területen, endocardiumhoz tapad, de a felszínéről leszakadnak (48-72 óra: rossz progn) embolia 5% ; Kezelés: anticoagulálás (fibrinolysis relatív kontraindikációja) 8. VÉNÁS THROMBOSIS ÉS TÜDŐEMBOLIA Ma már ritka, mert fibrinolitikus és anticoaguláns kezelés 9. POSTINFARCTUSOS ANGINA PECTORIS ÉS INFARCTUSEXTENSIO Klasszikus, effort jellegű rossz prognosis coronarographia, revascularisatio Infarctusextensio: 7-10% (ha thrombolysis: 20%): ~ angina, de fájdalom↑, CK-MB↑, EKG perzisztál 10. PERICARDITIS 15%; transmuralisnál dörzszörej, pleuralis jellegű fájdalom 2-4.napon, enyhe T↑, ritkán folyadékgyülem (de anticoag kezelésnélhemopericardiumszoros observ!), Dressler sy: 2-10.hét (autoimmun) láz, pleuritis aspirin 6 x 650 mg, esetleg szteroidlökés (más NSAID-ok: heg↓ruptura↑) Szívritmuszavarok és terápiájuk Kezelést, ha haemodinamikai következmények vagy

súlyosabb ritmuszavarra hajlamosít Először kiváltó tényezők megszüntetése (ischaemia, szívelégtelenség, hypokalaemia, gyógyszer) Tachycardia diastolé↓, verőtérfogat, coronariakeringés↓ hypotonia,agyi keringészavar, szívelégt.,angina Bradycardia f↓ perctérfogat↓ SICK SINUS SZINDRÓMA (SSS) Állandó pacemaker 50%-át SSS miatt ültetik be Ok: sinuscsomó destructiója, sinus-pitvar folytonosság megszakadása, sinus körüli idegvégződés deg. Terjedhet AV-csomóra, His-kötegre AV blokkal társul RITMUSZAVAROK: - perzisztáló sinusbradycardia: Ptf↓ angina, fárad, szívelégt, agyi keringés - sinusleállások: asystolia hosszától függően Adams-Stokes sy. - tachycardia-bradycardia sy: sinus brady + pitvari tachy (pfibr.) pitvarfibr PM védelemben óvatosan kezelendő a tachycardia - binodalis betegség: sinusbrady + AV-blokk (I-II.fokú) DIAGNÓZIS: - carotiscompresszió: >3s asystolia vagy >50% f↓ - terheléses EKG: f↑

elmarad, p<90/min - Holter-monitor: panaszokkal összefüggő ritmuszavarok - farmakológiai tesztek: atropin-teszt: 1mg iv.atropin f↑<25%, p<90/min autonóm blokád: propranolol+atropin intrinsic f < számított - elektrofiziológia: sinuscsomó-elktrogram: sinoatrialis vezetési idő mérése gyors pitvari ingerlés után sinus feléledése: ↑ KEZELÉS: bradycardia elkerülésére PM, tachycard epizódok célzott kezelése PM védelemben PITVARLEBEGÉS I.típus: f≈300/min, 2:1 (vagy 2:1 / 4:1, ritkán 1:1) AV átvezetés II.típus: f≈350-450/min, ritkább, nehezebben kezelhető KEZELÉS: - Elektroterápia: (leggyorsabb) kis E (25-50 J) DC-shock, jobb pitvari/transoesoph - AV↓: kamrai f↓ panaszok↓; verapamil, diltiazem, β-bl., digitalis (fibr) - Gyógysz.cardiov: 1/c:propafenon 1/a (de AV↑1:1!): chinidin, disopyramid - Amiodaron: paroxysmusok ellen - radiofrekvenciás AV-ablatio: klinikaila rosszul tolerált PITVARLEBEGÉS Reentry körök a

pitvarizomzatban. f≈350-600/min f kamra ≈120-180/min, 65 év felett 10% incidencia 85%: organikus szívbetegség, 15%: lone-pitvarfibrilláció KEZELÉS: - Elektromos cardioverso: súlyos cardiovasc.következményeknél elsőként - AV↓: verapamil,β-bl,digitalis kamrai f↓ [angina, szívelégt., p↓]↓ - Gyógyszeres cardioversio: propafenon (iv.1-2mg/ttkg v 450-900 mg/nap) ha Ø jó chinidin (más 1/a) / amiodaron + verapamil / β-blokkoló / digitalis antikoagulálni kell 2 hétig előtte és utána - Járulékos nyaláb vezetőképessége↓: ajmalin, propafenon, amiodaron (dig.,verap Ø!) - Profilaxis: paroxysmalis ellen: propafenon, chinidin, chinidin+β↓, amiodaron, dysop. sikeres cardioversio lehet, ha: alapbetegség↓, <6 hónap, EF>40%, bal pitvar <45 mm SUPRAVENTRICULARIS PAROXYSMALIS TACHYCARDIA AV nodális reentry. f≈150-250/min Hirtelen kezdődik és végződik Fiatal egészségeseken is KEZELÉS: - AV↓: adenozin (6-12 mg), ATP, verapamil,

propafenon - Elektromos kardioversio, PM: sürgős esetben - Profilaxis: verap,β↓,I/c; paroxysmusnál Ca-blokkoló; - Radiofrekvenciás AV-ablatio: súlyos, refrakter esetben KAMRAI TACHYCARDIA 3 (6) egymás utáni kamrai. f≈70-250/min monomorf/polimorf (QRS) sustained/non-sustained (30 sec), incessant (>12h) KEZELÉS: - Rohamszüntetés: Ökölcsapás a sternumra (extrareentry↓); lidocain (100 mg iv.bolus 4 mg/min 1-2 mg/min), mexiletin, procainamid, amiodaron - Szinkronizált DC-sokk: hemodinamikailag instabilnál - Antitachycardia, PM: recurrálóban KAMRAFIBRILLÁCIÓ reanimáció III. FOKÚ AV-BLOKK His-kötegből: keskeny QRS, f≈30-60/min Tawarából/kamrából: széles QRS, f≈30-40/min KEZELÉS: - PM A szívelégtelenség és kezelése OK: endocard : billentyű, myxoma, fibroelastosis; myocard : ISZB,CM, myocarditisek, tumorok; pericard  congenitalis vitiumok KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK: AMI, arr, neg inotr gyógyszerek, anaemia, láz, fertőzés,

tüdőemb, T 3/4 ↑, p↑, terhesség, folyadékterhelés, tüdőbetegségek TELJESÍTMÉNYT MEGHATÁROZZA: preload, afterload, kontraktilitás, frekvencia TÜNETEK: - forward failure: p↓ perfúziós zavarok (gyengeség, fáradék, agyi ker↓, angina pect, oliguria) - backward failure: töltőnyomás pangás dyspnoe, CVP↑, hepatomegalia, oedemák, hydroth - kompenzáló mechanizmusok: 1. vasoconstrictor (volumen↑): RAS, symp↑, ADH izzadás,f↑ 2. vasodilatator (volumen↓): PGI 2 , PGE 2 , dopamin, ANF(RAS↓) - + alapbetegség TERÁPIA O 2 -belélegeztetés: 4-6 l/perc orrszondán ülő testhelyzet (vénás visszaáramlás) morfium: symp↓, légzési munka↓; Adag: 2-5 mg iv. 3-5 percenként diuretikumok: Furosemid 40-60 mg iv. venadilatatio preload↓ (+ K-spóroló) végtagok torniquettje preload vasodilatatorkezelés (mert kompensatio túlzottt) vénás oldalon:preload↓, dyspnoe↓, oxigenisatio↑; nitroglicerin, isosorbit-dinitrát arteriás

oldalon:afterload↓Ptf↑, hydralazin (Nepresol)hányás, flush mindkét oldalon: nitroprusszid-Na Indikáció:p↑↑, M/A insuff, AMI Kontraind: p↓ Mellékhat: tiocianátmérg, metHb, B 12 -vit↓, ISZB-ben coronaria steal Dózis: 10 μg/perc 5- 10 percenként növelve (max: 300 μg/perc) ACE-inhibitorok: katecholaminok↓, f, p Captopril: 0,5 óramax:1-1,5 óra 6-8 óra; 3 x 12,5 mg (max 3 x 50 mg) Enalapril: lassabb, hosszabb; 2,5 mg (max 2 x 10-15 mg/nap) Prasozin: α↓, hosszú távon tolerancia PGI, ANF: jövő 7. Digitalis: tachyarrhythmiákban f↓, diast telődés↑, kontraktilitás↑ (Na-Ca csere↑Ca be) Dózis: 0,75-1 mg 1 napig 0,25 mgfenntartó 8. Aminophyllin: ha bronchospasmus; +ino, venadilat, diur 9. β-mimetikumok, foszfodiészterázgátlók: ha nem reagál 10. intubatio, gépi lélegeztetés: progr hypoxiában, hypercapniában 1. 2. 3. 4. 5. 6. + SPECIFIKUS TERÁPIA: alapbetegség kezelése A pacemaker terápia indikációja és kivitelezése

Mesterséges elektromos impulzusok. - AV szekvenciális pacelés - rate responzív pacelés (a terhelésnek megfelelő szívfrekvencia) - automatic mode switching (pacelési mód megváltozott helyzetben automatikus adaptálódik) - antitachycardia funkcióval (overdrive-pacelésselreentry↓) - implantálható cardioverter defibrillator kamrafibrilláció megszüntetésére is jó Az elektróda helyzete alapján a pacemakerkezelés különböző típusai az alábbiak: - transvenosus endocardialis: centrális vénán keresztül jobb kamrába (leggyakoribb). - epicardialis: szívműtét során az elektródát a szív felszínén rögzítik. - transcutan: kb. 8 cm átmérőjű elektródákat a mellkasfalra ragasztják sűrgősségi, helyszíni Előnyei: minimális gyakorlatot igényel, gyors, kevés szövődmény - transthoracalis és transoesophagealis ingerlés: megbízhatalan, bonyolult, veszélyes A pacemakerek működési típusai: öt betűből álló kód: 1. stimuláció helye

(V: kamra, A: pitvar, D: mindkettő) 2. érzékelés helye (hasonlóan, mint az előbb) 3. saját ütésre milyen módon reagál (I: gátolja, T: kiváltja, D: I+T, 0: folyamatos) 4. programozhatóság 5. antitachycardia funkció intenzív osztályokon, ideiglenesen: VVI pacemakert AV-szekvenciális (ha AV-szinkronitás Ø ptf 20% ↓): VDD, DVI és a DDD rate-responsiv: mérhet: vérhőmérséklet, légzésszám, mellkasi impedancia változása ideiglenes PM kezelés indikációi általánosan: - f↓, ha p↓, syncope, angina pectoris, VES, cardialis decompensatio - ↑ esélye nagy - III.fokú AV-blokk, ha következmények - torsade de pointes, tartós visszatérő monomorf kamrai tachycardia, egyes SVT, pitvarlebegés ↓ - szívműtétek, szívkatéterezés során - műtét vagy szülés, ha SSS vagy carotis hyperesthesia áll fenn és egyébként PM-re nem szorul - elekrofiziológiai vizsgálatok - digitalisintoxikáció - diagnosztikus célból, végleges PM-beültetés előtt

Az ideiglenes PM kezelés indikációi acut myocardialis infarctusban: - sinus f↓ ha p↓, syncope, angina pectoris, kamrai ES, cardialis decomp. + atropinra rezisztens - idioventricularis ritmus bradycardiával (frekvencia<45/min) vagy hypotoniával - SSS - kamrai tachycardia - vezetési zavarok: II. fokú Mobitz I-es AV-blokk + f↓, p↓; II fokú Mobitz II-es AV-blokk; III fokú AV-blokk; új bal-szárblokk; új bi- vagy trifascicularis blokk - asystolia Az ideiglenes PM kezelés kivitelezése: centralis véna (ált. a jobb vjug int vagy subclavia) jobb kamrába ellenőrzés: képerősítővel vagy intracavitalis EKG: az elektróda JK felé való haladása során látható: - a pitvar felső részéről a tricuspidalis billentyű felé haladva: P-hullámok: - + - a jobb kamrába jutáskor rS komplexus - ha sikerült a papillápris izmok közé ékelni ún. sértési potenciál (kifejezett ST-elevatio) Ha jó helyen van összekötjük a teleppel és meghatározzuk az

ingerküszöböt. - ha a felszíni EKG-n a spike után balszár-blokk és az ingerküszöb 1mA körül OK Az ingererősséget biztonsági okokból az ingerküszöb háromszorosára tanácsos állítani. Ezek után beállítjuk a PM üzemmódját, frekvenciáját. Cardioversio és defibrillatio Cardioversio: tachyarrh megszűntetése elektromos energiával (ha hemod köv és gyógyszerre refrakter) - a felszíni EKG R-hullámaival szinkronizáltan (R utáni 20 msec-ban) így elkerülhető, hogy a vulnerabilis fázisban érje stimulus (T előtti 30 msec) Ø kamrafibr. Indikáció: sürgősségi: súlyos haemodinamikai zavaroknál legjobban reagál: pitvarfibr (80%), pitvari flutter, SVT, kamrai tachy (95%) elektív: gyógyszeres kezelésre refrakter zavaroknál Kontraindikáció: relatív: - >6 hónap, T 3/4 ↑, SSS, CM, myocarditis, pericarditis talaján pitvarfibr, f↓ - digitalis-intoxicatio - súlyos vezetési zavar Kivitelezés: - beleegyezés, anticoagulálás

(elektívnél 2 hétig előtte és utána, ha >48 órája), resuscitatios feltételek, stabil metabolikus állapot, éhgyomor, EKG monitorozás - vénabiztosítás, 5 percen át 100% O 2 - szedálás (5-20 mg diazepam v. 2,5-10 mg midazolam) - szinkronizáció (üzemmód) - csak a QRS komplexusokat érzékelje - egyik lap: jobb sternoclavicularis ízület alá, másik lap: apex, gél, rányomni - minden kontaktust megszakítani - kilégzésben - utána 4-6 óráig monitorozni Szövődmények: égési sérülések, aspiratio-pneumonia, bradycardia-asystolia, kamrafibr, p↓ (átmeneti), thromboembolia, tüdőembolia Defibrillatio: kamrafibrillatioban: elektromos energia összes szívizomrost depol stabil ritmus - aszinkron Mellékhatások: átmeneti ST-T-eltérés, CK↑, myocardiumdiszfunkció legkisebb hatásos E-t használni DC: egyenáramú defibrillátor (régebben váltóáramú) hatékonyság↑, myocardiumkárosítás↓, arrh↓; telepről működtethető, hordozható

Energiaértékek: kamrafibrillatio: 200 J pitvarfibrillatio: 100-200 J sustained ventricularis tachycardia: 50-100 J pitvari flutter: 30-50 J supraventricularis tachycardia: 30-50 J