Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Folyadékterápia

TEST VÍZTARTALMA TEST VÍZTARTALMA, VÍZTEREK: az emberi testet alkotó anyagok közül a legnagyobb hányadot a víz képviseli ♦ az újszülött testtömegének 75-78%-a víz, ez az arány az életkor előrehaladtával fokozatosan csökken, és a 8-10. hónap körül éri el a felnőttre jellemző 60%-os értéket ♦ a test összvíztartalma és testsúly között szoros linearis összefüggés: összvíz (l) = 0.611 ttkg + 025 l 80% újszülött 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% egyéves 60% Oszlop 4 46% 34% 35% 25% összvíztér IC EC újszülött egyéves Összvíztér 80% 60% IC 34% 35% EC 46% 20-25% ♦ intravascularis tér 5% 5% ♦ interstitium 38% 15-20% ♦ transcellularis víz 3% 1-3% FOLYADÉKTEREK IONÖSSZETÉTELE: Na+ (mmol/l = mEq/l = mosmol/l) K+ (mmol/l) - Cl (mmol/l) EC IC 135-145 10-20 4-6.5 150-160 100-105 elhanyagolható EC FOLYADÉK MENNYISÉGE BECSÜLHETŐ: ♦ koraszülött: ttkg/2 ♦ érett újszülött és

csecsemő: ttkg/3 ♦ kisgyermek (1-6 év): ttkg/4 ♦ felnőtt: ttkg/5 OSMOTIKUS SZABÁLYOZÁS: az ECV osmotikus koncentrációját túlnyomórészt a Na+ határozza meg ⇒ az osmolalitás szabályozása a vízbilansszal, vagyis a Na+-koncentrációval történik 1. szomjúságérzés (hypothalamus) 2. antidiureticus hormon (ADH) 3. vese higító és koncentráló működése víz nátrium csökken változatlan nő ? hypertonia hypertonia változatlan hypotonia isotonia hypertonia nő hypotonia hypotonia ? csökken VOLUMENSZABÁLYOZÁS: szervezet a vízvolument a víz- és a Na+-bevitellel, ill. kiválasztással szabályozza 1. afferens tényező: volumenreceptorok, strechreceptorok 2. effektor mechanizmus: a) renin-angiotensin-aldosteron-rendszer b) ANP (terhesség 20. hetétől termelődik) c) szomjúság, sóéhség d) ADH: volumenreceptor stimuláció, szomjúságérzés példa: dehydratio ⇒ EC mennyisége csökken ⇒ vérvolumen csökken ⇒

renintermelés nő ⇒ angiotensin termelés nő ⇒ aldosteron termelés nő ⇒ fokozott tubularis Na+- és vízvisszaszívás (volumenreguláció) ⇒ hypothalamicus osmoreceptorok aktiválása ⇒ ADH termelés nő ⇒ vízretentio (osmoreguláció) ⇒ hypernatraemia ⇒ szomjazásközpont ingerlése ⇒ vízivás (osmoreguláció) PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK: csecsemőkben a folyadék turnoverje fokozott ⇒ bármilyen patológia ezt megszakítja nagyon rapid folyamat jön létre ⇒ hypovolaemiás shock ↵ tesfelületre számítva a csecsemőknek jelentősen kisebb a víztartalma ↵ testfelülettől függő változók viszont hasonlóak a felnőttekéhez ↵ éretlenebb az osmoreguláció és egyéb szabályozás FOLYADÉKKEZELÉS ALAPELVEI MENNYI FOLYADÉKOT? A folyadék- és elektrolit-eltérések rendezésének megtervezésekor három komponenst kell figyelembe venni: 1. fenntartó szükségletet: vízbevitel vízexcretio a) folyadék a) verejtékezés b) szolid

táplálék b) perspiratio insensibilis (300 ml/m2/nap) c) oxidációs víz: tápanyagok oxidációjakor c) vizeletmennyiség keletkezik d) gastrointestinalis veszteség: széklet, bukás 2. a korrekcióhoz és 3. a terv elkészítése után még várható veszteségek pótlásához szükséges víz és sók mennyiségét és összetételét FENNTARTÓ SZÜKSÉGLET: testméreteket figyelembe véve VÍZ: első 10 kg-ra 100 ml/ttkg/nap második 10 kg-ra 50 ml/ttkg/nap 20 kg feletti súlyra 20 ml/ttkg/nap NÁTRIUM: 3 mE/100 ml víz KÁLIUM: 2 mE/100 ml víz MIT ADJUNK? attól függ, hogy milyen típusú a dehydratio ♦ bázisoldat: Infusio Glucosi 5%: plasma 280-300 mosmol ⇒ 280-300 mmol részecske van benne cukor (C 6 H 12 O 6 ) 1 mol: 6x12g + 12x1g + 6x16g = 180 g 5%-os oldat azt jelenti, hogy 1 literes oldatban van 50g, azaz 50.000 mg ⇒ ez 280 mmol ⇒ isotoniás a plasmával ♦ isotoniás Na+-koncentráció: plasma 145 mEq ⇒ 500 ml-es infusióban 72 mEq Na+ kell 30%-os Na+

használható: 1 ml 5.13 mEq ⇒ 14 ml kell 500 ml-es palackba gyakorlatban félfiziológiás (36 mEq-7 ml 500 ml-be), 1/3 fiziológiás (24 mEq-5 ml 500 ml-be) oldatokat szoktak használni ♦ használatos még: Rindex5: Na+ 68 mEq/l, K+ 3.5 mEq/l Infusio Glucosi Salina (POTE állítj elő): Na+ 74 mEq/l, K+ 2 mEq/l, Cl Infucio sorbiti alcalisatio cum kalium: vizelet alkalikussá tételéhez MILYEN ÜTEMBEN ADJUK? pl. Winters séma (minden fázis végén beteg állapotának újraértékelése) I. fázis (0-4 óra): veszélyt jelentő perifériás keringési elégtelenség megszüntetése II. fázis (4-24 óra): célja az EC Na+- és vízdeficit korrekciója III. fázis (2-4 nap): IC K+-deficit mrgfelelő ütemű pótlása IV.fázis: kalória- és fehérjedeficit pótlása DEHYDRATIO (EXSICCOSIS) KÉRDÉSEK: 1. súlyosság 2. típus 3. kíséri-e dehydratiót sav-bázis egyensúlyzavar 4. van-e kálium-anyagcsere-zavar SÚLYOSSÁG: testsúly csökkenése alapján 1. enyhe

dehydratio: folyadékvesztés nem haladja meg a testsúly 5%-át ♦ kissé csökkent turgor ♦ nívóban lévő vagy kissé homorú nagykutacs ♦ száraz nyálkahártyák 2. középsúlyos dehydratio: testsúlycsökkenés 5-10%-os (50-100 ml/ttkg folyadékhiány) ♦ turgor csökkent ♦ nagykutacs beesett ♦ szemek aláárkoltak, bulbusnyomás csökkent ♦ nyálkahártyák igen szárazak 3. súlyos dehydratio: testsúly csökkenése 10-15%-os (100-150 ml/ttkg folyadékhiány) ♦ kifejezetten csökkent turgor ♦ erősen beesett nagykutacs ♦ bevont nyálkahártyák, lepedékes nyelv ♦ shock tünetei jelennek meg 4. igen súlyos dehydratio: testsúlycsökkenés meghaladja a 15%-ot (folyadékveszteség több, mint 150 ml/ttkg) ISOTONIÁS (NORMONATRAEMIÁS) DEHYDRATIO JELLEMZŐI: 1. folyadékveszteséggel arányos a só vesztése 2. serum-Na+ 130-150 mmol/l között van 3. IC tér nem érintett OKOK: 1. bélhurut, hányás, hasmenés 2. műtét 3. peritonitis 4. cukorbetegség

5. liquorcsorgás TÜNETEK: ♦ általános dehydratiós tünetek: általános gyengeség, fáradékonyság, apathia, szédülés, magasabb pulsusszám, csökkent vérnyomás DIAGNÓZIS: ♦ klinikai kép ♦ laboratóriumi vizsgálat: a) normális serum-Na+ és osmolalitás b) emelkedett vvt-szám: folyadékhiány (l) = (Htk van - Htk kell / Htk kell ) x EC TERÁPIA: dehydratio súlyosságának megfelelően kielégítő mennyiségű isotoniás NaCl-oldat oralis vagy iv. beviteléről kell gondoskodni ♦ infusio mennyisége: fenntartó szükséglet + becsült vízveszteség + folyamatos veszteség pótlása (pl. hasmenésben 10-30 ml/kg) ⇒ 150-200 ml/kg/24 óra ♦ infusio üteme: általában a 24 órára tervezett mennyiség 1/3-át az első 4 órában infundáljuk ♦ infusio összetétele: 1. órában: 09%-os NaCl és 5%-os glucose aa keveréke (isotoniás) 2. órától 1/3-os konyhasóoldat HYPOTONIÁS (HYPONATRAEMIÁS, SÓHIÁNYOS) DEHYDRATIO JELLEMZŐI: 1. sóvesztés

viszonylag nagyobb, mint a vízvesztés 2. serum-Na+ koncentrációja kisebb, mint 130 mmol/l KÓRÉLETTANI JELLEGZETESSÉGEK: ♦ hypotonicitás következtében víz áramlik a sejtekbe: ez enyhíti a hyponatraemia súlyosságát (de Kajtár szerint az exsiccált szervezet nem enged sok vizet az IC térbe) ♦ EC volumendeficit két komponensből adódik: a) testnedvekkel történő, "külső" veszteség b) osmotikus víztéreltolódásból származó "belső" veszteség OKOK: bármely gastroenteralis renalis vagy percutan folyadékvesztés, amelyben a sóvesztés viszonylag nagyobb 1. mellékvesekéreg elégtelen működése (Addison-betegség) 2. AGS sóvesztő formája 3. tartós, erőteljes húgyhajtás 4. mucoviscidosis 5. tiszta vízzel, de nem kellően pótolt fokozott verejtékezés 6. nagy kiterjedésű másodfokú égés TÜNETEK: súlyosságuk a Na+-vesztés gyorsaságától függ ♦ általános dehydratiós tünetek ♦ koponyaűri

nyomásfokozódás jelei: fejfájás, hányás, pangó papilla, tudatállapot beszűkülése, néha hypothermia ♦ enyhébb esetben: csecsemő hypotoniás, apathiás ♦ súlyosabb esetben: légzés, keringés labilis, hirtelen halál következhet be ♦ IC oedema miatt az összfolyadék kisebb csökkenése is komoly veszélyt jelent: testsúly 7-8%-os csökkenése más súlyos DIAGNÓZIS: ♦ klinikai kép ♦ laboratóriumi vizsgálat: a) hyponatraemia b) vér kis osmolalitása ♦ vizelet: sűrűsége a csökkent glomerularis filtratio miat nagy, de Na+-tartalma ehhez képest aránytalanul csekély TERÁPIA: ♦ Na+-hiány becslése: Na+-hiány (mmol) = (140-aktuális serum-Na+) x összvíz (l) módszer: a) gyakorlatban súlyos hyponatraemiás dehydratióban fiziológiás NaCl-oldattal kezdjük az infusiós kezelést b) igen súlyos esetben az első hat órában 1-2 mmol/kg mennyiségben külön Na+-bevitel is szóba jöhet c) enyhébb esetben 0.9% NaCl és 5% glucose aa keveréke

fokozatos korrekciót biztosít HYPERTONIÁS (HYPERNATRAEMIÁS, SZOMJAZÁSOS, VÍZHIÁNYOS) DEHYDRATIO JELLEMZŐI: 1. serum Na+-szintje meghaladja a 150 mmol/l-t 2. EC tér viszonylag több vizet veszít, mint sót KÓRÉLETTANI JELLEGZETESSÉGEK: a koncentrációgrádiensnek megfelelően az IC térből víz áramlik az EC térbe ⇒ IC tér beszűkül, sejtzsugorodás következhet be, ami klinikailag központi idegrendszeri tünetekben nyilvánulhat meg OKOK: számos anyag mennyiségének megnövekedése a vérben (pl. glucose, UN) okozhatja, de leggyakoribb formája a hypernatraemia 1. szomjazás: a) hajótöröttek, romok alá kerültek b) csecsemők, súlyos betegek, agyi sérültek, akiknek folyadékfelvételét ápolóik szabják meg, néha hibásan c) hibás lázcsillapítás: gyógyszerek a fizikai hőleadás lehetlenné tételével 2. fokozott extrarenalis vízvesztés: a) hasmenés b) égés c) elhúzódó magas láz d) hyperventilatio e) diabeteses ketoacidosis f)

salicylmérgezés g) hypertoniás oldattal történő peritonealis dialysis 3. hibás osmoregulatio: hypotoniás oldat vesztése a) hypothalamus- és hypophysissérülések, tumorok b) diabetes insipidus TÜNETEK: ♦ dehydratio általános tünetei ♦ kínzó szomjúság (fürdővizet, vizeletét is megissza), száraz, bevont nyelv ♦ láz, irritabilitás, cephalicus sírási hang ♦ fokozott izomtónus, görcs, delírium, coma DIAGNÓZIS: ♦ klinikai kép ♦ laboratóriumi leletek: a) hypernatraemia b) magas serumosmolalitás c) ép veseműködés esetén nagyobb vizeletosmolalitás, magas fajsúly TERÁPIA: célja a hypernatraemia lassú, fokozatos csökkentése: a serum-Na+-koncentráció süllyedésének üteme ne legyen gyorsabb, mint 0.5 mmol/óra vagy 10 mmol/24 óra komplikáció: túl gyors rehydrálás agyoedemához vezethet, ezért a víz- és elektrolit-egyensúly normalizálását a dehydratio mértékétől függően 2-4 napra kell tervezni infusio üteme: 1.

órában: 09% NaCl és 5% glucose aa keveréke 2-4. órában: csökkentett sebességgel 1/3-os NaCl-oldat 5. órától: tovább higíthatjuk a NaCl-ot 1/4 vagy 1/5 arányban HYPO- ÉS HYPERKALAEMIA A folyadékterek K+-koncentrációját a kóros volumenváltozások erősen befolyásolhatják PÉLDÁK: 1. dehydratióban sérülhet a sejtmembrán ⇒ nagy mennyiségű K+ léphet ki az EC-be ⇒ ez normális szérumszintet vagy akár hyperkalaemiát is eredményzhet, holott a valóságban az egész test K+-hiánya állhat fenn a) hypotoniás dehydratióban jelentős 6-10 mmol/kg b) isotoniás és hypertoniás dehydratióban 2-5 mmol/kg K+-hiányt észlelhetünk 1. acidosisban fokozódik a K+ kilépése az IC-ből az EC-ba: ép veseműködéssel és acidosissal együtt észlelt normális szérum-K+ érték IC K+-hiányra utal 2. alkalosisban K+ gyorsan vándorol az EC-ből az IC-be és a renalis K+-ürítés is fokozódik ⇒ acidosis gyors korrekciója súlyos hypokalaemiát okozhat

DIAGNÓZIS: IC K+-szintet a gyakorlatban nem tudjuk meghatározni ♦ szérumértékek ♦ EKG-görbék TÜNETEK: hypokalaemia ♦ izomgyengeség, areflexia, bénulás ♦ meteorismus ♦ paralyticus ileus ♦ EKG-elváltozások: low voltage, ST-depressio, széles, alacsony T-hullám TERÁPIA: ha a szérum-K+-szint 3.5 mmol/l alá süllyed indokolt a K+-pótlás megkezdése PER OS: ♦ lehetőleg így adjuk ♦ felszívódást a szérumszint szabályozza PARENTERALIS: ♦ max. 3 mEq/kg/24 óra mennyiséget adhatunk infusióban, erősen felhigítva ♦ higítatlan K+-oldatot befecskendezni az acut szívmegállás veszélye miatt szigorúan tilos !!! ♦ infusióban megengedett legnagyobb töménység 20 mmol K+/500 ml vagy 40 mmol K+/1000 ml K+mentes oldat ♦ adagolást 10%-os KCl-ból (1 ml = 1.35 mmol K+) vagy 74%-os KCl-oldatból (1 ml = 1 mmol K+) végezhetjük ♦ K+-hiány nélkül is fedeznünk kell a napi szükségletet: 1 mmol/kg/nap K+ HYPONATRAEMIA A

serum-Na+-koncentráció csak a Na+ és az EC víz arányát jelzi, nem ad támpontot a totális Na+tartalomra vonatkozóan ⇒ a Na+-koncentráció a volumenváltozások figyelembevétele nélkül nem ad egyértelmű tájékoztatást a zavar milyenségéről ALAPELV: hyponatraemia nem feltétlenül jelent Na+-deficitet, csak annyit, hogy a totális EC Na+tartalom az ECV-hez viszonyítva kisebb ETIOLÓGIA: hyponatraemiát többnyire a Na+-hoz viszonyított vízretenció okozza ECV nagysága hyponatraemia vizelet-Na+ < 10-15 mmol/kg víz vizelet-Na+ > 20 mmol/kg víz hypovolaemia GI folyadékvesztés diureticumok (hypotoniás dehydratio) "third space" syndroma osmotikus diuresis renalis tubularis acidosis sóvesztő nephropathia (AGS) hypervolaemia iatrogén vízterhelés: excessiv folya- nem megfelelő ADH-szekréció (hypotoniás dékbevitel veseelégtelenségben hyperhydratio) normovolaemia cardialis decompensatio acut tubularis necrosis cirrhosis

chronicus veseelégtelenség nephrosis 1. inadekvát infusiós kezelés (volumendeficit pótlása NaCl-szegény folyadékkal) diagnózis: HYPERNATRAEMIA ALAPELV: hypernatraemia mindig hypertonicitást jelent ⇔ hyponatraemia csökkent, normális vagy emelkedett plasma-tonicitással járhat ETIOLÓGIA: ECV nagysága hypernatraemia vizelet-Na+ < 10-15 mmol/kg víz vizelet-Na+ > 20 mmol/kg víz hypovolaemia diabetes insipidus nephrogen diabetes insipidus (hypertoniás hasmenés dehydratio) hyperventilatio normovolaemia essentialis hypernatraemia hyperaldosteronismus hypervolaemia cardialis decompensatio sómérgezés (hypertoniás cirrhosis chronicus veseelégtelenség hyperhydratio) nephrosis 1. csökkent vízfelvétel 2. fokozott vízvesztés 3. iatrogen: hypotoniás NaCl- vagy Na-bikarbonát oldat infusiója 4. tartós glucocorticoid kezelés 5. primer hyperaldosteronismus