Egészségügy | Onkológia » Dr. Hauser Péter - Gyermekkori agytumorok epidemiológiájának, lehetséges prognosztikai faktorainak és hazai kezelésének vizsgálata

Gyermekkori agytumorok epidemiológiájának, lehetséges prognosztikai faktorainak és hazai kezelésének vizsgálata Doktori értekezés Dr. Hauser Péter Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Doktori Iskolá Iskola Témavezető: Dr. Kopper László, egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr Kajtár Pál PhD. med habil egyetemi tanár Dr. Kovács Tibor, PhD Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Szirmai Imre, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai Dr. Magyarossy Edina, PhD Dr. Nagy Kálmán, orv tud kandidátusa Budapest 2006. Tartalomjegyzék A szövegben található rövidítések jegyzéke . 5 Bevezetés . 8 Gyermekkori központi idegrendszeri primer daganatok. 8 Előfordulás. 8 Medulloblastoma. 8 a. Kialakulása 8 b. A medulloblastoma ismert prognosztikai faktorai 10 c. A hősokkfehérjék lehetséges szerepe a medulloblastoma prognózisában 12 Hősokkfehérjék mint molekuláris chaperonok. 12 Hősokkfehérjék és az apoptózis . 13 Anti-apoptotikus

fehérjék prognosztikai szerepe felnőttkori tumorokban . 17 d. Medulloblastoma/PNET kezelése 18 A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisképződésének előfordulása. 18 Célkitűzések. 19 Betegek és módszerek. 21 1. A gyermekkori primer agytumorok gyakoriságának vizsgálata 21 2. Az anti-apoptoticus hősokkfehérjék vizsgálata medulloblastomában 22 Betegek . 22 Friss fagyasztott minták . 22 Paraffinba ágyazott szövetminták . 23 Western blot . 23 Immunohisztokémiai vizsgálat . 24 A minták értékelése. 24 Statisztikai vizsgálat. 26 3. A Magyar Agytumor Protokoll kiértékelése 26 A betegcsoport jellemzői . 26 A daganatok szövettana . 26 A kezelés menete . 27 a. Idegsebészeti beavatkozás 27 b. Preirradiációs kemoterápiás kezelés 27 2 c. Sugárkezelés 27 d. Posztiradiációs kemoterápiás kezelés 28 e. A kezelésre adott válasz mérése 28 Túlélés kiértékelése. 28 a. Össztúlélés és

statisztikai vizsgálatok 28 b. A betegek túlélésének értékelése klinikai faktorok szerint 29 Életminőség értékelése. 29 4. A központi idegrendszeri daganatos érintettséggel járó gyermekkori nemközponti idegrendszeri daganatok incidenciája és klinikuma 29 Eredmények . 31 1. A gyermekkori központi idegrendszeri rosszindulatú daganatok incidenciája és relatív előfordulási aránya. 31 2. Az apoptózist gátló hősokkfehérjék expressziójának aránya medulloblastomában . 31 Szövettani vizsgálat . 31 Western blot . 32 A tumorszövet minták HSP 27, 70 és 90 festődése . 32 A klinikai faktorok és a HSP expresszió összefüggésének elemzése . 33 Az apoptózist gátló hősokkfehérjék expressziója a szövettani diagnózis függvényében. 34 Az apoptózist gátló hősokkfehérjék expressziójának prognosztikai elemzése. 34 3. A Magyar Agytumor Protokollal elért terápiás eredmények 34 A kezelés jellemzői . 34 A betegek túlélése . 35

a. A kezelés végén észlelt állapotuk szerint 35 b. A rezekció mértéke szerinti kiértékelés 35 c. Életkor szerinti kiértékelés 36 d. A primer áttétek jelenléte szerint 36 d. Rizikócsoportok szerinti kiértékelés 37 4. A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisképződésének előfordulása és klinikuma . 37 Megbeszélés. 40 3 1. A gyermekkori primer agytumorok incidenciájának vizsgálata 40 2. Az apoptózis gátló hősokkfehérjék vizsgálata medulloblastomában 42 3 A Magyar Agytumor Protokollal elért eredmények . 44 Javaslatok a medulloblastomás betegek jövőbeli kezelésének módosítására . 45 4. A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisképződésének előfordulása és klinikuma . 47 Következtetések . 49 Összefoglalás . 51 Summary . 52 Irodalomjegyzék . 53 Táblázatok. 67 Ábrák. 77 Saját közlemények jegyzéke . 92 Az értekezés

témájához közvetlenül kapcsolódó közlemények . 92 Az értekezés témájához közvetlenül nem kapcsolódó közlemények . 101 Köszönetnyilvánítás. 111 4 A szövegben található rövidítések jegyzéke 17-AAG=17- allylamino-17-demethoxygeldanamycin ABC= ATP-binding cassette AJCC=American Joint Committee on Cancer Akt=protein kinase B APAF-1=apoptosis protease-activating factor 1 APC= adenomatosus polyposis coli Ara-C=citozin arabinozid Ask1=apoptosis signal regulating kinase-1 AT/RT=atípusos teratoid/rhabdoid tumor bcl-2=B-cell lymphoma 2 fehérje bcl-xl= BCL2-like 1 fehérje bFGF= beta fibroblast growth factor Bid= BH3 interacting domain c-Flip= cellular FLICE inhibitory protein cIAP=c-inhibitor of apoptosis protein CR=komplett remisszió CT=computer tomograph CTC=common toxicity criteria DAB=diaminobenzidin dATP= deoxy-adenosintriphosphat Daxx= Fas-binding protein DIABLO= direct inhibitor of apoptosis protein-binding protein with low pI DISC= death-inducing

signaling complex DR=death receptor ErbB2= erythroblastic leukemia viral oncogene homolog 2 ETT=Egészségügyi Tudományos Tanács FADD= Fas-associated death domain FasL= Fas ligand Gli= glioblastoma amplified gene GSK3-ß= glycogen synthetase kinase 3-ß 5 Gy=Gray H2O2=hidrogén peroxid HRP= horseradish peroxidase HSP=heat shock protein (hősokkfehérje) HSF=heat shock factor IAP=inhibitor of apoptosis protein ICCC= International Classification of Childhood Cancer IGF-I=inzulin-like growth factor-I IgG=immunglobulin G JNK= C-jun kinase KIR=központi idegrendszer LEF/TCF= lymphoid enhancer factor / T-cell factor MAPK= mitogen-activated protein kinase MAPKAP= mitogen-activated protein kinase-activated protein MR=mágnes rezonancia vizsgálat MTX=methotrexate MV=megavolt NF-kB= nuklearis faktor kappaB OITI=Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet OS=overall survival (teljes túlélés) PACAP= pituitary adenylate cyclase activating polypeptide PBS=phosphate-buffered saline

PD=progessive disease (progresszív betegség) PFS=progession free survival (progresszió mentes túlélés) PNET=primitív neuroectodermalis tumor PR=parciális remisszió Ptc1= patched1 gén PTCH= patched (Drosophila) homolog RIP=receptor interacting protein Ros= reactive oxygene species SD=stable disease (változatlan állapot) SDS= Sodium dodecyl sulphate 6 Shh=sonic hedgehog SJCRH=St Jude Children’s Research Hospital Smac =second mitochondrial activator caspase StrepABC=streptavidin-biotin complex TNF=tumor necrosis factor TNFR-1=tumor necrosis factor receptor-1 TRIS= 4.6 tris(hydroxymethyl)aminomethane TrkC = tirozin kináz C TUKEB= Tudományos Kutatási Etikai Bizottság TXCC=Texas Childrens’ Cancer Center VCR=vincristine WHO=World Health Organization Wnt=wingless type XIAP= X-linked inhibitor of apoptosis 7 Bevezetés Gyermekkori központi idegrendszeri primer daganatok Előfordulás A gyermekkori malignus betegségek jelentős részét (25-30%) a központi

idegrendszeri daganatok képzik. Gyermekkorban a központi idegrendszeri daganatok a leukémiák utáni leggyakoribb malignus betegségcsoportot jelentik 1-3 . Számos országban észlelték a gyermekkori központi idegrendszeri daganatok gyakoriságának növekedését az elmúlt évtizedben 2,4,5 . Gyermekkorban e daganatok különös jelentőségét egyrészt gyakori előfordulásuk, másrészt lokalizációjukból és terápia iránti rezisztenciájukból fakadó rossz prognózisuk adja. Korábban Magyarországon számukat csak becsülni lehetett regisztrációs nehézségek miatt. 1971-ben alapította meg Schuler Dezső a Magyar Gyermektumor Regisztert. Ez a nyilvántartó rendszer a magyar gyermekonkológiai centrumokban (Budapest, Pécs, Miskolc, Debrecen, Szombathely, Szeged) kezelt gyermekkori tumorok epidemiológiai, morbiditási és mortalitási adatairól naprakész nyilvántartást vezetett. A központi idegrendszeri daganatok bejelentési aránya kezdetben azonban

rendkívül alacsony volt. Ennek egyik oka, hogy a primer idegsebészeti ellátó helyekről a betegek jelentős része nem jutott el a Gyermekonkológiai Hálózat 10 központjának valamelyikébe. Másrészről a valós magyarországi esetszámot a szomszédos országokban lakó (elsősorban Románia), de hazánkban kezelt gyermekek bejelentése torzította. Medulloblastoma a. Kialakulása A medulloblastoma, mely elsősorban a cerebellumból indul ki, a leggyakoribb gyermekkori központi idegrendszeri malignus daganat. Számos genetikai faktor 8 kapcsolatba hozható medulloblastomával, így a 17-es kromoszóma részleges elvesztése, vagy mutációja (de ez nem függ össze az ugyanitt található p53 mutációval) 6,7. Számos egyéb gén fokozott expressziója figyelhető még meg: c-myc, 6,8,9 pax5, zic, melyek transzkripciós faktorok kódolásában vesznek részt . Pontos szerepük a medulloblastoma kialakulásában még nem tisztázott. Jelen ismereteink szerint a

medulloblastoma olyan transzformálódott granuláris prekurzor sejtekből származik, melyek normális differenciációja nem megy végbe 10 . Feltételezzük, hogy kialakulását részben migrációs zavar, részben egyes szignáltranszdukciós utak hibái okozzák. Az utóbbi évtizedben két intracellularis jelátviteli út hibáját is felfedezték, melyek gyakran fordulnak elő medulloblastomában, genetikai eredetű betegséghez társult formában is. Az egyik az Shh jelátviteli út hibája, melynek hátterében a Ptc1 gén hibás működése áll. A Shh szekretált fehérje kiemelkedő szerepet játszik a központi idegrendszer, a végtagok, a bőr és egyéb szövetek mintázatának kialakulásában. A Ptc1 transzmembrán fehérje receptorként képes az Shh megkötésére. Amennyiben nincs jelen Shh, a Ptc aktívan gátolja a célgének expresszióját. Jelenlétében a Ptc közvetítette gátlás megszűnik és megindul a célgének átírása. A jelátvivő rendszer

tagja még a smoothened (smo) transzmembrán fehérje, a zinc finger transzkripciós faktorok családja, a Gli1, Gli2 és Gli3 fehérjék, melyek képesek aktiválni vagy gátolni a transzkripciót. Összességében, a Shh a Gli fehérjék indukálta célgének transzkripcióját serkenti. 1996-ban fedezte fel Hahn illetve Johnson munkacsoportja, hogy a Ptc1 gén érintett lehet a medulloblastomákban 11,12 és . Gorlin 1987-ben írta le a később róla elnevezett szindrómát, melyben kiterjedt bőrtumorok, craniofacialis és csontfejlődési rendellenességek és a medulloblastoma gyakoribb előfordulása észlelhető 13. A sporadikus medulloblastomák 10-20%-ában mutatható ki a Ptc1 lókusz mutációja, ami alapján már feltételezhető volt, de csak később a Ptc1 knock out egereken vált bizonyítottá, hogy a Shh/Ptc jelátviteli rendszer érintett a kisagyi tumorok etiológiájában. 14-17 . A medulloblastoma kialakulását a Ptc1 gént inaktiváló vagy a

Smo gént aktiváló mutáció idézheti elő. A medulloblastoma kialakulásához már a ptc1 gén heterozigóta hiánya is elegendő tudjuk, hogy a Shh fehérjét a kisagyi Purkinje sejtek termelik 9 18,19 20,21 Ma már azt is . A Shh jelátvivő rendszer összes tagja kimutatható mind a külső germinális rétegben, mind a granuláris prekurzor sejtekben 10,22. A medulloblastomában észlelt másik hibás jelátviteli rendszer a Wnt rendszer, melynek felismeréséhez a Turcot-szindróma (colorectalis carcinoma és medulloblastoma gyakori kialakulása ugyanabban a betegben) vezetett 23, melyben az APC gén érintett 24. Az elmúlt évtizedben fedezték fel, hogy az APC fontos eleme a wnt jelátvivő rendszernek idegrendszer, a 25,26 végtagok és . A wnt rendszer szerepet játszik a központi egyéb szövetek sejtjeinek fejlődésében és szabályozásában. Elengedhetetlen a középagy/előagy isthmusának kialakulásához, melyből a kisagy is kifejlődik

27,28. A jelátvitel során először a wnt kötődik a frizzled receptorhoz, aminek révén befolyásolni képes a sejt β-katenin szintjét. Amennyiben a wnt nincs jelen, akkor a β-katenin foszforilálódik, majd a GSK3-β, axin és a tumorszuppresszor APC-t tartalmazó fehérje komplex révén a proteoszóma rendszerben lebomlik. A wnt kapcsolódása a frizzled receptorhoz inaktiválja a GSK3β-t, aminek hatására a β-katenin nem foszforilálódik, így nem bomlik le Amennyiben a β-katenin akkumulálódik a sejtben, akkor bemegy a sejtmagba, és a LEF/TCF család transzkripciós faktoraihoz kapcsolódva transzkripciós aktivátorokká alakítja őket, melyek a sejtciklust serkentő c-myc, cyclin D és más gének transzkripcióját indítják be. A wnt reakcióútjának mutációit számos daganat kialakulásában rizikótényezőnek gondolják. A sporadikus medulloblastomában az APC mutációját 4%-ban, a β-katenin mutációját 8-15%-ban mutatták ki 29 . A legújabb

kutatások szerint a ß-kateninek fokozott intranukleáris akkumulációja kedvező prognosztikai marker medulloblastomában 30. b. A medulloblastoma ismert prognosztikai faktorai Hasonlóan más gyermek- és felnőttkori daganatokhoz a medulloblastomás betegek túlélési valószínűsége számos faktor alapján megjósolható. Korábban ebben csak a klinikai faktorok játszottak szerepet (betegség kiterjedése, a beteg életkora). Chang 1969-ben kidolgozta a hátsó scalai medulloblastomák preoperatív staging rendszerét, mely a mai napig használatban van 31 . A besorolás a primer tumor méretén, kiterjedésén, lokalizációján illetve a liquorszóródás vagy képalkotókkal detektálható metasztázisok jelenlétén alapul. A Chang féle rendszer egyes elemei 10 mára vesztettek jelentőségükből. A hatékony kemoterápiás protokollok eredményeként ma már az egyik legfontosabb tényező a sebészi eltávolítást követő reziduális tumor mérete.

A gyermekek életkora terápiás szempontból fontos, mivel 3 év alatt sugárkezelés nem alkalmazható. Az úgynevezett „age-adopted” irradiáció, melynek lényege, hogy csökkentett dózist alkalmaznak 3 éves kor alatt, nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket 32,33 . Mindezek alapján ma világszerte a következő klinikai faktorokat veszik figyelembe a betegség rizikócsoport szerinti besorolásánál: életkor, képalkotókkal kimutatható áttétek esetleges jelenléte és a posztoperatív reziduális betegség kiterjedése 34 . Magas rizikójú betegségről beszélünk akkor, ha a beteg életkora kevesebb mint 3 év, vagy képalkotókkal kimutatható metasztázis észlelhető, illetve, ha a képalkotókkal észlelt reziduális tumor mérete valamely síkban nagyobb mint 1,5 cm2. Azonban, számos esetben a klinikailag kedvező prognózisú betegség szokatlanul agresszív lefolyást mutatott, illetve rossz prognózisú beteget sikerült véglegesen

meggyógyítani. A sejt- és molekuláris biológia fejlődésével egyre újabb tényezők váltak ismertté, melyek fontos szerepet játszanak a medulloblastoma rizikócsoportok szerinti besorolásában. A klinikai tényezőktől független prognosztikai faktorok közül elsőként Segal mutatta ki Northern blottal a neurotrophin receptor TrkC-ről 1994-ben, hogy fokozott expressziója a klinkai faktoroktól függetlenül kedvezően befolyásolta a túlélést 35 . A TrkC, parakrin és autokrin aktivációja révén, apoptózist indukál a medulloblastoma sejtekben. Ez a jelenség magyarázhatja a fokozott expressziójával összefüggő kedvezőbb prognózist 36 . A későbbiekben kimutatták, hogy a c-myc amplifikációja, mely a medulloblastomák kevesebb, mint 20%-ában van jelen, kedvezőtlen prognózissal jár együtt 37 . Hasonlóképpen ismert, hogy a 17-es kromoszóma rövid karjának elsősorban anaplasticus medulloblastomákban előforduló deléciója

kedvezőtlen prognózissal jár együtt. A proliferációs faktorok közül az ErbB2-receptor (HER2/neu) fokozott expressziójának kedvezőtlen prognosztikai hatása a legismertebb 38,39. A medulloblastoma kialakulásában szerepet játszó intracellularis szignáltranszdukciós utak hibás működésének (wnt, Shh) prognosztikai jelentősége még csak részben ismert 30. 11 Medulloblastomában az apoptózis prognosztikai szerepéről csak néhány közlemény számol be, melyek meglehetősen ellentmondásosak az apoptózis és a kedvező prognózis összefüggését illetően 40 41,42. A kutatásban az utóbbi években terjedt el a microarray technika 43 , mely nagymértékben gyorsíthatja, esetenként felülírhatja, illetve idővel kiválthatja a klasszikus patológiai vizsgálatokat. Jelentős költség, infrastrukturális és szakszemélyzeti szükségletei miatt azonban még jelentős ideig nem fogja átvenni a jelenlegi patológiai diagnosztika helyét.

Ezért szükség lesz a továbbiakban is a hagyományos egyszerűbb vizsgálatokra, melyek prognosztikai igényeket is kielégíthetnek. Ez vezetett arra, hogy olyan cellularis faktorokat keressek, mely segítségünkre lehet a prognózis mind pontosabb megítélésében. c. A hősokkfehérjék lehetséges szerepe a medulloblastoma prognózisában Hősokkfehérjék mint molekuláris chaperonok A hősokkfehérjéket 1962 fedezték fel. Drosophilia melanogaster nyálmirigy szövetében, előzetesen alkalmazott szubletális hősokk kezelést követően, nagyszámú, addig nem azonosított, stresszválaszként termelődött rokonfehérjét sikerült kimutatni 44 . Prokariótáktól a legmagasabb szinten szerveződött emberi szervezetig, evolúciósan erősen konzerváltan valamennyi élő sejt rendelkezik ősi egy védekező mechanizmussal, amely egy fehérje szupercsalád jelenlétéhez kötött. A szupercsalád tagjait stressz- vagy hősokkfehérjéknek – elsőként

(HSP) felfedezett nevezték el. indukáló ágensük alapján - Nyugalmi állapotban a sejtszintű homeosztázisban, károsító behatások során a sejtek túlélésében alapvető szerepet töltenek be 45. Eukarióta fellelhetők, sejtek valamennyi részvételük a kompartmentjében sejtfunkciókban rendkívül és organellumában szerteágazó és teljes részletességgel nem ismert. Nyugvó sejtekben molekuláris chaperonként (kísérőként) viselkedve a felcsavarodását, felcsavarodás transzláció ezáltal esetén során a annak elősegítik fehérjék natív kijavítását. a polipeptid szerkezetének Számos fehérje láncok megfelelő kialakítását, hibás konformációjának változtatásán keresztül szabályozzák enzimek aktivitását, támogatják különböző 12 multiprotein komplexek összeillesztését és szétválását, irányítják az elöregedett, agregálódott, vagy irreverzibilisen sérült fehérjék

proteoszómális lebontását, ezzel is hozzájárulva a vitális sejtfolyamatok épségéhez, valamint elősegítik az intracellularis membránokon keresztül a fehérjék transzportját, biztosítva a kész fehérjék célorganellumokba történő eljutását 45,46 . Ilyen kiterjedt feladatkör révén a HSP-k valóban a sejtek egyik fő szabályozó fehérjéi, amelyek nélkülözhetetlenek az egyes sejtfolyamatok zavartalan fenntartásában, és alapvető fontosságúak olyan sejtprogramok hibátlan megvalósulásában, mint a sejtciklus, a proliferáció, vagy a differenciáció 47,48. Hasonlóképpen kulcsszerepet töltenek be a sejtek károsító behatásokra adott válaszában. Gyulladás, hypoxia, nehézfémek, endotoxinok, reaktív oxigén szabadgyökök, kemoterápia és egyéb citotoxikus stimulusok a sejtekben fokozott HSP termelést váltanak ki, melyek termelődésük mértékének arányában segíthetik a sejtek túlélését 49. A HSP-k sejtbeli

jelenlétük alapján két fő csoportra oszthatók: konstitutívan jelenlévők és indukálhatók. Azaz, egyesek normális körülmények között is folyamatosan expresszálódnak és adott koncentrációban állandóan jelen vannak a sejtekben, ezek a konstitucionális HSP-k. Az indukálható HSP-k csak sejtkárosító hatások következtében kezdenek el termelődni. A két csoport között azonban nem húzható éles határ, mivel az indukálhatók egyes sejtekben stresszmentes állapotban alacsony koncentrációban kimutathatók, illetve a konstitucionálisak HSP szintézise fokozódhat károsító hatás esetén. A HSP-k ma elfogadott besorolása molekulasúlyuk alapján történik 50 . Megkülönböztetünk úgynevezett kis molekulasúlyú HSP-ket (HSP 27) illetve a nagyobb molekulasúlyúakat (HSP 60, HSP 70, HSP 90 és HSP 104), melyek számos altípusa létezik. A HSP-k szintézisének szabályozása a HSF-k révén, transzkripciós szinten megy végbe 51. Egyes típusai

a HSP-k gyors indukcióját segítik elő (HSF-1), mások a lassabb indukciót szabályozzák trimerizációjuk révén 52. Hősokkfehérjék és az apoptózis 13 Az apoptózis a sejtrendszerek működését szabályozó egyik legfontosabb mechanizmus, melynek során a feleslegessé vált vagy károsodott sejtek elpusztulnak. Ennek pontos mechanizmusa a tankönyvekből és tudományos publikációkból ma már jól ismert 53-56. Az apoptózis szabályozása molekulárisan több szinten bekövetkezhet. A hősokkfehérjék sejtműködésben játszott komplex funkciójuk részeként több ponton is befolyásolni képesek az apoptózis folyamatát. Citoprotektív fehérjékként, a HSP-k komplex módon vesznek részt az apoptózis szabályozásában. Közreműködnek a jelátviteli utak folyamataiban, valamint molekuláris chaperonokként számos kulcsmolekulát befolyásolnak. A hősokkfehérjék az apoptózisban mind gátlóként, mind serkentőként résztvesznek. HSP 27 A HSP

27 több szinten képes gátolni az apoptózist. Szerepet játszik mind a sejtfelszíni receptorról induló apoptózis kaszkád, mind a mitokondriális út szabályozásában. A HSP 27-et a MAPKAP kináz-2 foszforilálja, melynek eredményeként képessé válik a dimerizációra. A HSP 27 csak dimer formában képes a Daxx fehérjéhez kapcsolódni. Ha nincs jelen a dimerizált HSP 27, a Daxx fehérje halál doménjével a FasL-ot kötő Fas receptorhoz kötődik. Ekkor aktiválódik az Ask1 szerin-threonin kináz, mely aktiválja a a JNK reakcióútat, mely végső soron apoptózishoz vezet 57. A HSP 27 elősegíti a cytochrom c és a Smac/DIABLO mitokondriális retencióját, így akadályozza a depolarizált mitokondriumból való kiáramlásukat 58,59 . Ugyanakkor, a dimer HSP 27 a mitokondriumból kiáramló cytochrom c-hez kapcsolódik a citoplazmában, így gátolja meg a kaszpáz 9 aktiválódásához szükséges prokaszpáz-9, cytochrom c és Apaf-1 alkotta apoptoszóma

komplex létrejöttét, és a következményes apoptózist annak aktiválódását 62 60,61 . A HSP 27 kötődik a prokaszpáz 3-hoz is, gátolva . A HSP 27 mindemellett citoprotektiv hatást fejt ki az intracellularis anti-oxidáns glutathion koncentráció növelésével, és - chaperon funkciójaként - az oxidált fehérjék semlegesítésével 63,64 . A HSP 27 fokozott expressziója gátolja a TNFα okozta cytotoxicitást és az inflammatorikus cytokinek 14 reaktív-oxigéngyök termelését 65 . A HSP 27, kapcsolódva a proliferációt serkentő Akt-hoz megvédi annak kináz aktivitását a hőstressztől. Neutrofilekben az Akt aktiválódásához szükséges a HSP 27 kapcsolódása 66,67. Az apoptózis kései, végrehajtó fázisában, a sejtmembrán jellegzetes morfológiai változása a membrán kitüremkedések (blebbing) képződése. A hólyagképződést valószínűleg az actomyosin kontraktilis apparátusa irányítja. A HSP-k többsége vagy

közvetlenül, vagy actinkötő fehérjén keresztül kapcsolódik az actomyosin komplexhez. A HSP27-ről bizonyított, hogy jelen van a kitüremkedéseket határoló F-actin gyűrűben és elősegíti annak szerkezeti visszarendeződését 65. Összességében a HSP 27-t apoptózist gátló fehérjének tartjuk. HSP 70 A HSP 70 az apoptózisban játszott többfajta szerepét összegezve apoptózist gátló fehérjének tekinthető. A HSP 70 család legismertebb tagjai: a stressz indukálta HSP 70, a mitokondriális HSP 75 és az endoplazmatikus retikulumban elhelyezkedő grp 78. Élettani körülmények között a HSP 70 fehérjék ATP függő chaperon funkciói a következők: újonnan szintetizált fehérjék csomagolása, multiprotein komplexek összeállítása, fehérjék transzportja a sejtmembránon keresztül. Fokozott expressziója megvédi a sejteket a stressz indukálta apoptózistól. Képes a sejteket megóvni az energiacsökkenéstől és az ATP-csökkenés okozta

sejthaláltól 68 . Gátolja a Fas- indukálta apoptózist, bár Jurkat sejtekben ennek ellenkezőjét is észlelték 69,70. A HSP 70 általános gátló szerepet fejt ki a stressz-kináz útvonalakon a JNK gátlása révén 71. A HSP 70 Akt-hoz kötődve stabilizálja azt. Az Apaf-1-hez közvetlenül kötődve, gátolja az apoptoszóma képződését. A gátlás feltehetően az Apaf-1, kaszpáz kapcsoló doménjén megy végbe 72 . Az Apaf-1-től független apoptózist is akadályozza Az apoptózis során, normálisan a mitokondrium membránközti terében elhelyezkedő AIF transzlokálódik a citoplazmába és a nucleusba, ahol részt vesz a kaszpázoktól független apoptotikus folyamatokban 73 . A HSP 70 közvetlenül az AIF-hez kapcsolódva gátolja az AIF-függő apoptotikus folyamatokat 72,73. Gátolja a kaszpáz-3 fokozott expresszióját és a kaszpáz-3 és -9 aktivitását 15 74 . Az apoptózis kései kaszkádfüggő eseményei közül gátolja a citoplazma

foszfolipáz A2 aktiválódását és a sejtmag morfológiai változásait 74. HSP 90 A HSP 90 klinikai jelentősége gátlószerei miatt jelenleg a legnagyobb. Mindemellett, az eddig említett HSP csoportokhoz képest a legkevésbé egyértelmű az apoptózisra kifejtett összhatása. Szerepet játszik a TNF receptor jelátvivő rendszerének befolyásolásában. A TNFR-1 - ligand interakció során a RIP a receptorhoz kapcsolódva aktiválja az NFκB-t és a JNK-t. Amennyiben HSP 90 jelen van, RIP-hez kötődve stabilizálja azt Ha ez az interakció nem jön létre, a RIP gyorsan destabilizálódik és lebomlik. Ez a TNF indukálta NF-κB aktivitás csökkenéséhez és a sejt fokozott sebezhetőségéhez vezet, ami pro-apoptoticus hatást jelent 75 . Ugyanakkor, a HSP 70-hez hasonlóan, közvetlenül az Apaf-1-hez kötődve, meggátolja annak oligomerizációját és kötődését a prokaszpáz-9-hez, azaz az apoptoszóma képződését 76 . Közvetlenül az Akt-hoz

kötődve megvédi azt a defoszforilizációtól és a következményes lebomlástól, csökkentve az apoptózis valószínűségét. 77 HSP 60 és HSP 10 A HSP 10-et és a HSP 60-at jelen tanulmányunkban nem vizsgáltuk, mivel az apoptózisban betöltött szerepük még nem tisztázódott egyértelműen. Mindkettőt a mitokondrialis HSP-k csoportjába sorolják, noha az újabb kutatások kimutatták, hogy a HSP 60 30%-a a citoplazmában található 78. A HSP 60 és co-chaperonja a HSP 10 pro-apoptotikus szerepét mutatja a pro-kaszpáz-3 aktivációjának serkentése HeLa és Jurkat sejtekben 79 . Ezzel szemben, cardialis sejtekben a citoplazmatikus HSP 60 komplexet képez Bax-szal és Bak-kal, csökkentve a pro-apoptotikus Bax mennyiségét. A HSP 60 és a HSP 10 emelkedett szintje gátolják a cytochrom c kibocsátást a mitokondriumból, növelik az anti-apoptotikus Bcl-xl, Bcl-2 szintjét és csökkentik a proapoptotikus Bax szintjét, tehát ebből a szempontból

apoptózist gátló hatásúak 78. 16 Anti-apoptotikus fehérjék prognosztikai szerepe felnőttkori tumorokban Egyes vélemények szerint a kemo- és radioterápia okozta daganatsejt pusztulásban az apoptózis is szerepet játszik 80 . Egyes hősokkfehérjék sokirányú komplex funkciójuk mellett, amint láthattuk az eddigiekben, apoptózis-gátló hatást is kifejtenek (HSP 27, 70, 90). Ezeket a hősokkfehérjéket jelen dolgozatomban közös névvel „apoptózis gátló hősokkfehérjéknek” fogom nevezni. Ezen HSP-k intracellularis szintje és a daganatos betegségek túlélése közötti összefüggés lehetősége felmerül. Anti-apoptotikus HSP-k prognosztikai szerepéről rosszindulatú daganatos betegségekben viszonylag kevés publikáció született. Az eddig megjelent közlemények azonban ellentmondásos képet mutatnak. Húgyhólyagcarcinoma esetében nem lehetett kimutatni prognosztikai összefüggést a túlélés és a daganatsejtek HSP 27, a HSP 70 és

a HSP 90 expressziója között 81. Ugyanitt a HSP 60 citoplazmatikus jelenléte, vagy prostata és emlőcarcinomában a HSP 27 expressziója független prognosztikai faktornak bizonyult laphámcarcinomában HSP 27, nyelőcső 81-83 laphámcarcinomában . A szájüregi a HSP 70, endometrialis carcinomában a HSP 27 és a HSP 90, pancreas adenocarcinomában, melanoma malignumban a HSP 70 fokozott expressziója kedvező prognózissal járt együtt 84-88 . Néhány közlemény az anti-apoptotikus HSP-k fokozott expressziója és a rövidebb túlélés közötti szignifikáns összefüggésről számol be egyes tumoroknál: ovarium carcinomában a HSP 27, endometrialis carcinomában a HSP 70, prosztata carcinomában a HSP 27 és emlőcarcinomában a HSP 70 fokozott expressziója esetén 82,85,89 . Gyermekkori központi idegrendszeri malignus daganatok esetében egyes HSP- k expressziójának és a betegség prognózisának esetleges összefüggését korábban még nem

vizsgálták. 17 d. Medulloblastoma/PNET kezelése A gyermekkori agydaganatok kezelése az elmúlt évtizedekben jelentős változáson ment át. Újabb idegsebészeti módszerek, komplex kemoterápiás kezelés és az irradiációs technikák fejlődése javították az agytumoros betegek túlélését és csökkentették a késői mellékhatások kialakulásának valószínűségét. Mindezen fejlődés ellenére, az eddig alkalmazott különböző kezelési protokollok egyike sem mutatott kiemelkedően jó túlélést 90-94. Az agytumorok közül a medulloblastoma és a PNET kezelése a legbíztatóbb, tekintettel kifejezett kemoszenzitivitásukra 95-98 . Hazánkban a medulloblastoma és PNET kezelésében korábban egy nagyon hatékony, saját fejlesztésű kezelési sémát alkalmaztunk, melyet egyik bázisszere, a dibromodulcitol gyártásának leállása miatt kellett abbahagyni 99. Schuler Dezső 1998ban egy újabb protokollt dolgozott ki (Magyar Agytumor Protokoll),

melyet 2004-ben értékeltünk ki. A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisképződésének előfordulása A nem központi idegrendszeri malignus gyermekkori daganatok esetében közvetlen invázióval vagy hematogén úton, ritkán központi idegrendszeri daganatos érintettség alakulhat ki. Jelen dolgozatomban a két jelenséget közös névvel központi idegrendszeri metasztázisnak fogom nevezni. Ezek gyakoriságáról, kezeléséről és kimeneteléről nagyon kevés felmérés található a nemzetközi és hazai irodalomban. 18 Célkitűzések Munkám során az alábbi kérdésekre kerestem a választ: 1. A gyermekkori tumorok incidenciájáról a Magyarországon már évtizedek óta működő Gyermek Tumor Regiszter révén pontos adatokkal rendelkezünk. Kivételt jelentettek azok az agytumoros betegek, akik nem minden esetben kerültek az onkológus látóterébe, sok esetben csupán idegsebészeti ellátásban

részesültek. Célom volt: a. a központi idegrendszeri daganatok magyarországi gyakoriságának pontos meghatározása, b. a gyermekkori agytumorok relatív frekvenciájának meghatározása az új WHO 2000 besorolás alapján, c. a magyarországi adatok összehasonlítása a külföldi adatokkal 2. Jelenlegi ismereteink alapján a hősokkfehérjék közül háromnál (HSP 27, 70 és 90) figyelhető meg apoptózis gátló hatást, e hősokk-fehérjék számos egyéb funkciója mellett. A három HSP apoptózis gátló hatását axiómaként, kiindulási pontként, illetve kiválasztási szempontként fogadtam el további, alapvetően klinikailag orientált vizsgálatunkhoz. Tanulmányoztam a. A három anti-apoptotikus hősokkfehérjék (HSP 27, 70, 90) expressziós mintáját és előfordulási gyakoriságát medulloblastomában, b. a HSP 27, 70 és 90 expressziójának viszonyát a klinikai faktorokhoz (életkor, áttét képződés, szövettani diagnózis, tumor

eltávolíthatósága), c. egyes anti-apoptotikus hősokkfehérjék (HSP 27, 70, 90) prognosztikai szerepét expressziójuk függvényében. 3. Kiértékeltem az 1998-ban bevezetett Magyar Agytumor Protokoll a. mellékhatásait és tolerabilitását, b. terápiás eredményeit, c. javaslatot tettem a Magyar Agytumor Protokoll módosításaira 19 4. A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisának kialakulása mind Magyarországon, mind külföldön kevés figyelmet kap, pedig jelentkezése nagymértékben meghatározza a betegség prognózisát. Vizsgáltam, hogy a. melyik daganattípusnál, milyen arányban jelentkezik központi idegrendszeri metasztázis, b. mutat-e valamilyen törvényszerűséget a primer tumor, illetve a központi idegrendszeri áttét lokalizációja, c. melyik alkalmazott kezelés bizonyult hatékonynak, d. milyen hosszú túlélés várható a metasztázis jelentkezése esetén, e. összehasonlítottam a

hazai és külföldi epidemiológiai és túlélési adatokat. 20 Betegek és módszerek 1. A gyermekkori primer agytumorok gyakoriságának vizsgálata A vizsgálat során a 15 évnél fiatalabb, agytumoros gyermekek adatait elemeztük. A betegeket az ICCC alapján soroltuk be 100 . Szövettanilag, a WHO 2000-es ajánlását figyelembe véve, négy csoportba soroltuk a betegeket: medulloblastoma/PNET, astrocytoma, ependymoma és egyéb tumorok (craniopharyngeoma, plexus choroideus carcinoma, atypusos teratoid/rhabdoid tumor, differenciálatlan gliomák) 101,102 . A betegek adatai főként az Országos Gyermek Tumor Regiszter nyilvántartásából származnak (473 beteg), melyek a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat 10 központjában kezelt gyermekek adatain alapulnak. Ezeket az adatokat a magyarországi idegsebészeti központok adataival egészítettük ki, mivel számos beteg az idegsebészeti ellátást követően nem került át további gondozás céljából

valamely gyermekonkológiai központba (354 beteg), így adataik az Országos Gyermek Tumor Regiszterben sem szerepeltek. Továbbá a megyei gyermekfőorvosok bevonásával összegyűjtöttük az egyedül a körzeti gyermekorvosok nyilvántartásaiban szereplő betegeket (17 beteg). Az egyéb gyermekkori malignus betegek adatai esetében az Országos Gyermek Tumor Regiszter adatait használtuk fel. Az átlagos éves incidencia számításához szükséges magyar gyermekpopuláció nagyságának meghatározásánál a Központi Statisztikai Hivatal adatait vettük figyelembe, melyek minden év kezdetén meghatározásra kerülnek 103 . A standardizációt 4 korcsoport figyelembevételével (0 éves, 1-4 évesek, 5-9 évesek, 1014 évesek) direkt módszerrel a világ standard gyermekpopulációjának figyelembevételével végeztük. Három korcsoportban számoltunk kor-specifikus incidenciát: 0-4 éves, 5-9 éves, 10-14 éves. Az incidencia változásának

tendenciáját lineáris regressziós vizsgálattal elemeztük, és t-próbával ellenőriztük. A magyarországi részletes adatokat a német regiszter (German Childhood Cancer Registry) adataival hasonlítottuk össze 104 21 . A magyarországi gyermek agytumor incidencia összehasonlítására skandináv, francia és észak-amerikai adatokat is felhasználtunk 1,2,104-107. 2. Az anti-apoptoticus hősokkfehérjék vizsgálata medulloblastomában Betegek 1988 és 2004 között, az OITI-ben operált, előzetesen daganatellenes kezelésben nem részesült medulloblastomás betegek daganatos szövetmintáit vizsgáltuk. A betegek medián életkora 6,96 év volt (szélső értékek: 0,02-31,23 év) A tumor 43 esetben került teljes eltávolításra, parciális eltávolítás 19 esetben történt és 3 esetről nincsenek adatok. Képalkotókkal nem volt kimutatható metasztázisa (M0-1) 50 betegnek, primeren többgócú tumora (M2-3) 12 betegnek volt és 3 esetről nincs

adatunk. 45 betegnél alkalmaztak műtét utáni kemoterápiát és sugárkezelést 16 beteg, akik 3 évnél fiatalabbak voltak, csak kemoterápiás kezelésben részesültek és 4 beteg csak sugárkezelést kapott. Friss fagyasztott minták 2002-ben hoztuk létre a Semmelweis Egyetem II.sz Gyermekklinikáján a Gyermek Tumor Bankot. A minták ETT és TUKEB engedélyt követően az OITI-ben végzett tumoreltávolító műtétek során kerültek tárolásra a Gyermek Tumor Bankban a diagnosztika és prognosztika javítását célzó tudományos vizsgálatok végzéséhez. Jelen vizsgálat 3 mintája is innen származik. A Daoy medulloblastoma sejtvonal a TXCCC ajándéka volt. 22 Paraffinba ágyazott szövetminták Az OITI-ben kuratív céllal eltávolított medulloblastomából a mintákat formalinban fixálták és paraffinba ágyazták. A 65 felhasznált minta előzetesen sugárvagy kemoterápiás kezelésben nem részesült betegekből származik A szövettani diagnózist

minden esetben neuropatológus (Dr. Hanzély Zoltán) állította fel A medulloblastomával könnyen összetéveszthető AT/RT-s mintákat a rhabdoid sejtek jelenléte alapján kizártuk. A betegek nem személyes, betegségükkel kapcsolatos adatait a Magyar Gyermek Tumor Regisztertől kaptuk meg. Western blot A friss, fagyasztott, agytumoros mintákat (10-50 mg-os súlyú) folyékony nitrogénben fizikailag homogenizáltuk, majd mintánként 100-500 μl proteáz inhibitor keveréket tartalmazó Laemmli pufferban (Sigma, St. Louis, USA) lizáltuk A teljes lizátumot 90 ºC-on 2 percig forraltuk, majd 3 óráig inkubáltuk jégen. A sejttörmelék eltávolítása céljából a lizátumot 16000 g-n 30 percig centrifugáltuk. A sejtlizátumok fehérjekoncentrációját microBCA fehérjemérő készlettel (Pierce Chemical Co., Rockford, IL) határoztuk meg. A fehérjék futtatását (HSP 70: 10μg, HSP 27 és HSP 90: 20μg) 10%-os SDS polyacrylamid gélen végeztük 30 percig, 10

mA/cm áramerősséggel. Ezt követően elektroblottinggal nitrocellulose membránra vándoroltattuk a fehérjéket (BioRad Laboratories, Hercules, CA, USA). A membránokat TBS (20 mM TRIS, 150mM NaCl, pH: 7,4) 5 %-os nonfat dry milk és 0,1 %-os Tween 20 oldatában 12 órán át inkubáltuk +4 ºC-on. A membránokat a primer antitestekkel 0,1%-os Tween 20 és 0,1 %-os BSA-t (Sigma, St. Louis, USA) tartalmazó TBS oldatban inkubáltuk 1 órán át szobahőmérsékleten, majd kimostuk 0,1%-os Tween 20 tartalmú TBS-ben. Ezt követően a megfelelő biotinilált másodlagos antitesttel inkubáltuk további 1 óráig szobahőmérsékleten. A specifikus antigén-atitest reakciót StreptABC Complex/HRP konjugátum 1:5000-es hígitású 23 oldatával erősítettük fel (DakoCytomation, Denmark), majd DAB-bal vizualizáltuk (Sigma, St. Louis, USA) A vizsgálat során az antihuman HSP 27 antitestet (F-4) (egér, Santa Cruz Biotechnology, Inc.) 1:500-as hígitásban, az antihuman HSP

90α/β antitestet (F-8) (Santa Cruz Biotechnology, Inc.) 1:1000 hígításban és az antihuman HSP 70 antitestet (nyúl, Dako Corporation, USA) 1:1000 hígitásban, a szekunder antitestként használt biotinilált egérellenes IgG-t és nyúlellenes IgG-t (kecske) (DakoCytomation, Denmark); 1:1000 hígitásban alkalmaztuk. Immunohisztokémiai vizsgálat Az immunhisztokémiai vizsgálathoz paraffinba ágyazott minták metszeteit használtuk fel. Mintánként 3 metszetet készítettünk egy hematoxylin-eosinnal festett metszeten kívül. A metszeteket először xylolban deparaffináltuk, majd alkohollal rehidráltuk. 10 perces H2O2 kezeléssel az endogén peroxidázokat gátoltuk A HSP 27 vizsgálatára készített metszeteket mikrohullámú feltáró készülékkel is kezeltük háromszor 10 percig. Ezt követően a mintákat szobahőmérsékleten 1 órán át a különböző ellenanyagokkal inkubáltuk: monoklonális egér HSP 27 ellenanyag (sc13132 Santa Cruz Biotechnology, Inc)

1:100 hígításban, poliklonális nyúl HSP 70 ellenanyag (A0500 Dako Corporation, USA) 1:250-es hígitásban és monoklonális egér HSP 90 antitest (sc-13119, Santa Cruz Biotechnology, Inc) 1:200-as hígitásban. Ezt követően a metszeteket kétszer 10 percig PBS pufferral öblögettük, majd biotinilált másodlagos antitesttel szobahőmérsékleten 10 percig inkubáltuk. Végül streptavidin-biotin-peroxidase komplexszel inkubáltunk 15 percig szobahőmérsékleten. Újabb 2x10 perces PBS pufferes öblögetés után 20 percig DABdal (Sigma, St Louis, USA) vizualizáltuk az ellenanyagokat A desztillált vizes öblögetést és 30 másodperces Mayer-féle hematoxylines magfestést követően a metszeteket dehidráltuk alkohollal, xylollal kezeltük és végül Kanada-balszammal fedtük. A minták értékelése 24 A szövettani mintákat fénymikroszkóppal értékeltük. A típusos tumoros területeket a hematoxylin-eosinnal festett metszetek értékelése alapján

választottuk ki. Pozitív belső kontrollként az egyes ép kisagyi struktúrák (Purkinje sejtek, reaktív astrocyták) és a vaszkuláris struktúrák minden esetben észlelhető hősokkfehérje (HSP27, HSP70 és HSP90) festődését használtuk fel. A vizsgálat során a perinecroticus és perivascularis területek feltételezett stressz-reaktív pozitivitását figyelmen kívül hagytuk. A kiértékelés során csak a daganatsejtek citoplazmáját vettük figyelembe. A mintákat kétféleképpen értékeltük Az egyik szempont szerint az adott mintára típusos látótérben látható pozitív tumorsejtek becsült százalékos arányát vettük figyelembe. Amennyiben egy metszeten belül, élesen elkülönülő, eltérő HSP festődést mutató szövettani struktúrák jelenlétét észleltük (egyes, kifejezett nodularitást mutató desmoplasticus minták), akkor az értékelésnél az eltérő struktúrákat az egész metszetre jellemző arányuknak megfelelően vettük

figyelmbe. A mintákat, a hősokkfehérjék átlagos expressziója illetve az expreszió százalékos értékeinek megoszlása alapján, a különböző HSP-k esetében eltérő értékhatárok szerint csoportosítottuk. HSP 27 és HSP 90-nél: <10% és >=10%; HSP 70 esetében <70% és >=70% értéktartományú csoportokat hoztunk létre. A másik értékelési módnál a HSP pozitív sejtek citplazmatikus festődésének intenzitását értékeltük. A daganatsejtek citoplazmájának HSP pozitivitását az erek HSP pozitivitásához hasonlítottuk. Ennek megfelelően a vizsgált mintákat negatívnak értékeltük, ha nem mutattak egyáltalán pozitivitást; gyengén pozitívnak, ha a daganatsejtek festődése gyengébb volt az erek festődésénél; közepesen pozitívan amennyiben a daganatsejtek citoplazmatikus festődése azonos volt az erek festődésével és erősen pozitívnak, ha erősebb volt annál. Gyengén pozitív és negatív festődés számos esetben nem

volt egyértelműen elkülöníthető, ezért a két csoportot a kiértékelésnél egy csoportba vontuk össze. Hasonlóan a közepesen, illetve erősen pozitív csoportot is egy csoportnak vettük, mely egyértelműen elkülönült a gyengén pozitív, illetve negatív mintáktól. Tekintettel arra, hogy a HSP 70-t vizsgálva az egyes mintákban nem észleltünk jól elkülöníthető különbséget a festődés intenzitásában a kontrollként használt erek és a vizsgált tumorsejtek között, ezért HSP 70 esetében ezt a vizsgálatot érdemben nem tudtuk kiértékelni. 25 Statisztikai vizsgálat A kétféle módszerrel végzett HSP expressziós vizsgálat eredményét χ2 teszttel hasonlítottuk össze. A HSP expresszió százalékos aránya alapján képzett csoportokban a várható túlélést Kaplan-Meier becslési módszerrel számoltuk ki. E csoportok túlélését Cox’s F teszttel hasonlítottuk össze. A különböző hősokkfehérjék százalékos expresszióját

χ2 teszttel hasonlítottuk össze a metasztázis jelenlétével, a szövettani alcsoporttal illetve a rezekció mértével. Az HSP expresszió és az életkor összehasonlításához univariancia analízist használtunk. A statisztikai vizsgálatok során a p<0,05 értéket tekintettük a szignifikancia határának. 3. A Magyar Agytumor Protokoll kiértékelése A betegcsoport jellemzői 1998 és 2004 között 41 medulloblastomás és PNET-es beteget kezeltünk a Semmelweis Egyetemen (1. táblázat) A betegek átlagéletkora 8,6 év volt (medián: 7,8 év; szélső értékek: 2 hónap - 20,75 év) a diagnózis időpontjában. 7 beteg volt 3 évnél fiatalabb (17%). A fiú:lány arány 1:1,05 A daganat az esetek 83%-ában infratentorialis és 17%-ában supratentorialis elhelyezkedésű volt. MR-rel kimutatott primer metasztázis 4 esetben volt észlelhető (9,8%). A szövettani diagnózis 34 esetben medulloblastoma és 7 esetben PNET volt. A PNET minden esetben supratentorialis

lokalizációjú volt. A daganatok szövettana A szövettani diagnózisokat neuropatológus igazolta (Dr. Hanzély Zoltán) A betegek közül a medulloblastomával könnyen összetéveszthető, nagyon rossz prognózisú, elsősorban 2 éves kor alatt jelentkező atípusos teratoid/rhabdoid tumoros eseteket a rhabdoid sejtek jelenléte alapján zártuk ki. 26 A kezelés menete Mindegyik beteget a Magyar Agytumor Protokoll szerint kezeltük, mely a tumor sebészi eltávolításából, sugárkezelésből és kemoterápiából áll (1.ábra) a. Idegsebészeti beavatkozás Az idegsebészeti beavatkozást az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben végezték (Dr. Bognár László) Posterior fossa tumorok esetében a műtét hason fekvő helyzetben, suboccipitalis craniotomiából, egy kis méretű vermis bemetszésből történt, a lehetőség szerinti teljes tumor eltávolítás érdekében. Egyes betegeknél shunt beültetés volt szükséges a további kezelés

folyamán. A betegség kiterjedésének felmérése posztoperatív koponya és gerinc MR vizsgálattal történt. b. Preirradiációs kemoterápiás kezelés A betegek egységes kemoterápiás kezelésben részesültek. A szövettani diagnózist követően nagy dózisú intravénás MTX kezelést kezdtünk hidrálással, Ca-leucovorin rescueval és kiegészítő intrathecalis triplettel (prednisolon, Ara-C, MTX). c. Sugárkezelés A sugárkezelést az Országos Onkológiai Intézetben végezték (Dr. Kocsis Béla) A craniospinalis besugárzás dózisa teljes tumoreltávolítás és lokalizált betegség esetén 30Gy, metasztázisok jelenléte vagy részleges rezekció esetén 36Gy volt. A craniospinalis irradiációt 20Gy tumorágy-besugárzás követte. A besugárzást linearis akcelerátor 6 vagy 9 MV-os RTG sugárzással végezték napi 1,8-2,0 Gy frakcióban, hetente ötször, hason fekvő helyzetben a fej fixálásával. A háti területre adott sugárkezelés két oldalsó

mezőből történt. Az arccsontok védelmére egyedi maszkok készültek vagy multileaf kollimatort alkalmaztak 27 108 . A hátsó scalai tumormező besugárzásához 3D-s konformális besugárzást terveztek CT alapján 109 . A 3 évnél fiatalabb betegek nem kaptak besugárzást. d. Posztiradiációs kemoterápiás kezelés A sugárkezelés utáni terápia különböző kemoterápiás blokkok ismételt adásából állt (1.ábra) A kezelés teljes tartama 62 hét volt Az egyes blokkok adására megfelelő csontvelő- (granulocytaszám>1,0G/l, thrombocytaszám>100G/l, hemoglobin>100g/l), máj- és veseműködés esetén került sor. A blokkok 2-6 hetenként követték egymást. A kezelések során az M (methotrexat + intrathecalis triplet), A (vincristin + cyclophosphamid) és C blokkokkal (vincristin + carmustin) párhuzamosan 3000ml/m2/nap hidrálást alkalmaztunk. Thrombocyta koncentrátumot 20G/l alatt, vörösvértest koncentrátumot 80g/l alatt adtunk.

Granulocyta stimuláló faktort (G-CSF) lázas neutropenia esetén alkalmaztunk, amíg a granulocytaszám el nem érte a 2,0G/l szintet. A tumorstátusz felmérését preoperatíven, műtét után, a kezelés során 3 havonta és a kezelés befejezése után félévente, illetve recidíva klinikai gyanúja esetén végeztük. e. A kezelésre adott válasz mérése A kezelésre adott válasz alapján 4 csoportot definiáltunk: teljes remisszió (CR): a daganat nem volt kimutatható képalkotó eljárásokkal; részleges válasz (PR): a tumor valamely átmérője több, mint 25%-kal csökkent, de nem tűnt el teljesen; változatlan állapot (SD): a tumorméret egyik átmérője sem változott több, mint 25%kal; progresszív betegség (PD): valamely tumorátmérő több, mint 25%-kal növekedett vagy új metasztázisok jelentek meg. Túlélés kiértékelése a. Össztúlélés és statisztikai vizsgálatok 28 A becsült teljes (OS) és progressziómentes (PFS) túlélést

Kaplan-Meier módszerrel számoltuk ki 110 . Statisztikai összehasonlítást log-rank teszttel végeztünk és p<0,05 értéket tekintettük a szignifikancia határának. b. A betegek túlélésének értékelése klinikai faktorok szerint Az adatokat a klinikai prognosztikai faktorok jelenlétének függvényében (életkor, tumoreltávolítás mértéke, metasztázis jelenléte) is értékeltük. A kiértékeléshez két csoportba osztottuk a betegeket: ún. „alacsony rizikó csoport”, amelyben az összes vizsgált klinikai faktor kedvező volt (teljes tumoreltávolítás, MRrel nincs kimutatható áttét, a beteg életkora > 3 év) és „magas rizikó csoport”, ahol valamely (egy vagy több) klinikai faktor kedvezőtlen volt. Életminőség értékelése A betegek életminőségét Lansky/Karnofsky score rendszerrel (maximális érték: 100%) értékeltük a kezelés befejezésekor 111. A kezelés okozta toxicitást a CTC v2.0 rendszerben

értékeltük112 4. A központi idegrendszeri daganatos érintettséggel járó gyermekkori nemközponti idegrendszeri daganatok incidenciája és klinikuma A vizsgálat során a Semmelweis Egyetem II.sz Gyermekklinikáján 1989 és 2002 közötti 14 éves időszakban kezelt, nem központi idegrendszeri szolid tumoros gyermekek kórlapjait használtuk fel. A klinikán bármilyen szövettani diagnózisú, 18 év alatti malignus daganatos beteg kezelését végezzük. Jelen vizsgálat során csak azokat a betegeket vettük figyelembe, akiknél primeren nem központi idegrendszeri szolid tumor jelentkezett. Minden olyan szolid tumoros beteget figyelembe vettünk, akinek a tumora direkt terjedéssel vagy hematogén áttétképződéssel a központi idegrendszerben is manifesztálódott, képalkotó vizsgálatokkal (CT vagy MR) igazolható volt és egyidejűleg neurológiai tüneteket is okozott. Direkt ráterjedésnél a 29 dura matert tekintettük a központi idegrendszer

határának. Önmagában a neurológiai tünetek (fejfájás, konvulzió, agynyomás fokozódás jelei) jelentkezése még nem volt elegendő a központi idegrendszeri érintettség diagnózisához. A vizsgálat során a betegek életkorát, a primer diagnózis idejét, a központi idegrendszeri érintettség jelentkezéséig eltelt időt, a primer tumor lokalizációját, szövettanát, a központi idegrendszeri érintettség lokalizációját, tüneteit, kezelését és a betegség kimenetelét dolgoztuk fel. A primer tumor kiterjedtségének meghatározásánál az AJCC Cancer Staging Manual beosztását vettük figyelembe 113. A túlélést Kaplan-Meier módszerrel elemeztük, a statisztikai összehasonlítást student t-teszttel végeztük 110. 30 Eredmények 1. A gyermekkori központi idegrendszeri rosszindulatú daganatok incidenciája és relatív előfordulási aránya Az 1989 és 2001 közötti időszakból 844 primeren központi idegrendszeri tumoros beteg adatát

gyűjtöttük össze. A vizsgált időszak összesen 3188 malignus betegségben szenvedő gyermeke között, a leukémia (28,4%) és a primeren központi idegrendszeri daganatok (26,5%) előfordulási aránya hasonló volt. E két leggyakoribb malignus betegséget követték a lymphomák (12,3%), a perifériás idegrendszer daganatai (9,4%), lágyrész tumorok (6,3%), vesetumorok (5,0%), csonttumorok (4.8%), csírasejt eredetű tumorok (2,0%), retinoblastoma (2,0%), carcinomák (1,4%), májtumorok (1,3%) és egyéb ritka daganatok (0,6%) (2. ábra) A központi idegrendszeri daganatok leggyakoribb WHO szerinti szövettani alcsoportjai az astrocytoma (35,4%) a medulloblastoma/PNET (23,2%) és az ependymoma (10%) voltak (3. ábra) A fiú:lány arány 1,00:1,22 volt A 4. ábrán a központi idegrendszeri daganatok korra standardizált incidenciája látható 1989 és 2001 között. Míg 1989-ben ez az incidencia 3,28 beteg/100000 gyerek volt, addig 2001-re elérte a 3,96 beteg/100.000

gyermek értéket Az átlagos évi valós növekedés 1,3% volt. A gyermekek korcsoportok szerinti korspecifikus incidenciája a 0-5 év között volt a legmagasabb: 3,93 beteg /100.000 gyermek Ezt követte az 5-9 éves kor közötti korosztály: 3,63 beteg/100.000 gyermek és végül a 10-14 éves kor közötti korosztály korspecifikus incidenciája: 2,8 beteg/ 100.000 gyermek (5 ábra) 2. Az apoptózist gátló hősokkfehérjék expressziójának aránya medulloblastomában Szövettani vizsgálat 65 medulloblastomás beteget vizsgáltunk (2. táblázat) Ezek közül 32-nek klasszikus, 31-nek desmoplasticus és 2-nek óriássejtes tumora volt. 31 Western blot A Western blot vizsgálattal az ellenanyagok specificitását vizsgáltuk meg. Mindhárom ellenanyag molekulasúlyának megfelelően jelölte a fehérjéket a 3 vizsgált mintában (6. ábra) A felvitt minták közül kettő (1-2) frissen operált medulloblastomás betegből származott, míg a harmadikat a Daoy stabil

medulloblastoma sejtvonalból nyertük. Az észlelt sávok intenzitása öszefüggést mutatott mind a daganatsejtek festődésének intenzitásával, mind az egyes minták pozitív sejtjeinek százalékos arányával. A tumorszövet minták HSP 27, 70 és 90 festődése A minták normál cerebellumból származó részei gyenge háttér festődést, míg a reaktív astrocyták és a Purkinje sejtek intenzív citoplazmatikus festődést mutattak mindhárom vizsgált hősokkfehérje ellenanyaggal. Az erek és az endotél sejtek is intenzív citoplazmatikus festődést mutattak jelezve mindhárom vizsgált HSP jelenlétét (7. ábra) Szövettanilag a klasszikus medulloblastoma képét mutató mintákban nem találtunk semmiféle olyan festődési struktúrát, mely a tumor jellegzetes szerkezeti sajátságaihoz köthető lett volna (8. ábra) Ezzel szemben egyes desmoplasticus minták jellegzetes strukturális festődése volt megfigyelhető. A szövettani vizsgálat esetenként

kifejezetten nodularis szerkezetű képet mutatott, melyben a perinodularis területek kifejezett HSP 70 és 90 citoplazmatikus pozitivitását figyelhettük meg, szemben a nodulusokra emlékeztető területek festődési hiányával (9. ábra) Fénymikroszkóppal a HSP 70 és HSP 90 negatív nodularis területeken az apoptotikus testek fokozott jelenlétét figyelhettük meg a perinodularis területeken észleltekhez képest (a megfigyelést nem kvantifikáltuk). A HSP 27 és HSP 90 esetében eltérést észleltünk az egyes minták között a HSP expresszió erősségében is. Ezzel szemben a HSP 70 esetében a pozitív sejtek expressziójának erőssége minden esetben megegyezett az erekével. 32 A 65 medulloblastomás beteg klinikai, százalékos és intenzitásban kifejezett HSP expressziós adatai a 2. táblázatban olvashatók A különböző HSP-k becsült százalékos expressziója a HSP típusától függően is jelentős eltérést mutatott. A HSP 27 és 90 átlagosan

jóval kisebb mértékben (<30%) expresszálódtak, mint a HSP 70 (>60%). Ennek megfelelően a különböző HSP-knél különböző expressziós aránynál vontuk meg a csoportok közötti határokat. Míg HSP 27 és 90-nél a 10%-os expressziót tekintettük a két csoport határának, ezzel szemben HSP 70-nél 70%-nál. A minták megoszlása a HSP pozitív sejtek aránya szerint az 3. táblázatban találhatók A HSP 27 és 90 esetében, ahol ez vizsgálható volt megvizsgáltuk, van-e összefüggés az egyes mintákban a HSP expresszió erőssége és a HSP pozitív sejtek százalékos aránya között. Mind a HSP 27, mind a HSP 90 esetében nagyon szoros korrelációt találtunk a minták két vizsgált tulajdonsága között (p<0,001). Ezért a túlélési és statisztikai vizsgálatokat a későbbiekben csak a HSP pozitív sejtek arányában értékeltük. A HSP70 esetében, mivel az egyes mintákban az erekhez mért expresszió intenzitásában nem észleltünk

különbséget, így itt ilyen fajta összehasonlító elemző vizsgálatra nem volt lehetőségünk. A klinikai faktorok és a HSP expresszió összefüggésének elemzése A betegek átlagéletkora 9,14 év volt (medián: 7,03 év, szélső értékek: 0,1631,23). Az átlagos követési idő 4,3 év A hősokkfehérjék prognosztikai szerepének elemzése előtt megvizsgáltuk, hogy a vizsgált 65 medulloblastomás minta mennyire reprezentál egy típusos medulloblastomás populációt. Ehhez megnéztük egyes klinikai faktorok prognosztikai szerepét az általunk vizsgált populációban. Szignifikáns különbséget észleltünk a Kaplan-Meier módszerrel becsült túlélések között log rank teszttel mind az életkorban (≥3 év: 57% vs. <3év: 18%; p=0,0005), mind a metasztázisok jelenlétében (M-: 58% vs. M+: 25%; p=0,01) Hasonlóképpen közel szignifikáns eltérést észleltünk az eltávolítás mértékétől függően (teljes rezekció: 59% vs. részleges

rezekció: 36%, p=0,08). A HSP-k expressziója és a klinikai faktorok közötti statisztikai összefüggés vizsgálatának eredményei a 4. táblázatban találhatók Az adatok alapján azt 33 állapítottuk meg, hogy nincs statisztikai összefüggés bármely vizsgált HSP és az életkor vagy a rezekció mértéke, vagy a tumor kezdeti metasztatikus jellege között. Az apoptózist gátló hősokkfehérjék expressziója a szövettani diagnózis függvényében A minták abszolút száma a szövettan és a különböző HSP-k expressziója függvényében az 3. és 5 táblázatban olvashatók Az értékekből látható, hogy a HSP 70 és a HSP 90 a minták nagyobbik részében jelen van, azonban a HSP 27 is a minták közel felében kimutatható. A szövettani altípusok függvényében különbség észlelhető az egyes HSP-k expressziójában, így a HSP 27 a minták kisebbik részében van jelen a desmoplasticus medulloblastomában a klasszikus medulloblastomához

képest, míg a HSP 70 és HSP 90 pozitivitás a klasszikus medulloblastomás mintákban észlelhető nagyobb számban. A különbség azonban egyik esetben sem bizonyult szignifikánsnak. Az apoptózist gátló hősokkfehérjék expressziójának prognosztikai elemzése Kaplan-Meier módszerrel számolva a betegek 5 éves túlélési görbéi a HSP 27, HSP 70 illetve HSP 90 expressziója függvényében a 10. ábrán láthatók A szövettani altípusokon belüli HSP expresszió szerinti felosztáson alapuló csoportok túlélése az 6. táblázatban látható Log rank teszttel egyik HSP-nél sem észleltünk szignfikáns eltérést az expresszió mértékében. A szövettani alcsoportokban végzett szignifikancia vizsgálatok értékét csökkenti az egyes csoportok 15-nél kisebb mintaszáma. 3. A Magyar Agytumor Protokollal elért terápiás eredmények A kezelés jellemzői 34 A műtétek során a 41 beteg közül egyetlen egyet sem veszítettünk el. Teljes tumor

eltávolítást 27 betegnél végeztek (67%). Posztoperatív neurológiai hiánytünetek az esetek 12%-ában voltak észlelhetők. A korai peri- és posztoperatív shuntbeültetés aránya 6,7%, a teljes kezelés folyamán pedig 15,5% volt. A kezelés mellékhatásai miatt egyetlen beteget sem veszítettünk el, és nem volt szükség jelentősebb halasztásra, a protokoll megszakítására vagy dóziscsökkentésre sem. A hematológiai mellékhatások blokkokra vonatkoztatott százalékos megoszlása a 7. táblázatban található Egyéb súlyosabb mellékhatást a kezelés során nem észleltünk. A betegek túlélése a. A kezelés végén észlelt állapotuk szerint A teljes kezelés befejeződésekor CR-ban 26 beteg (63%), PR-ben 6 beteg (15%) és PD-ben 9 beteg (22%) volt. A 26 CR-s beteg közül a későbbiekben 6 betegnél recidivált az alapbetegség. A recidiva megjelenéséig a primer diagnózistól számítva átlagosan 28 hónap telt el (medián: 27,

szélső értékek: 19 és 41 hónap). A 6 recidivált beteg közül kettő él még (1 PD és 1 PR). A betegek átlagos élettartama a recidíva megjelenésétől 14 hó (medián: 12, szélső értékek: 4 és 25 hónap). A kezelés végén 6 PR-ban levő beteg közül már csak 1 él, akinek rezidulás tumora a kemoterápiás kezelés befejeződése után műtéti eltávolításra került. 26 hónappal a kezelés kezdete után CR-ban van a beteg. A primer diagnózistól számított átlagos túlélésük 28 hónap volt (medián: 24, szélső értékek: 13 és 48 hónap). A kezelés alatt vagy a végén PD állapotában levő betegeket mind elveszítettük. Átlagos túlélési idejük 7 hónap (medián 7, szélső értékek: 2 és 17 hónap). Az összes beteg 5-éves becsült össztúlélése (OS) 44,1%, progresszió mentes túlélése (PFS) 41,3% volt átlagosan 49,1 hónapos követési idő után (11. ábra) b. A rezekció mértéke szerinti kiértékelés 35 A Kaplan-Meier

módszerrel számolt 5 éves becsült túlélés a tumoreltávolítás mértékének függvényében 15,9% (részleges eltávolítás) és 63,4% (teljes eltávolítás) volt. A különbség szignifikáns (p=0,001) A 27 beteg közül, akiknél primeren teljes rezekciót végeztek, 5 betegnél már a kezelés alatt tumor recidívát észleltünk. Őket a kezelés befejezése előtt progresszió miatt elvesztettük. A kezelés alatt recidívált 5 gyermek közül 4 életkora miatt nem részesülhetett sugárkezelésben. A többi 22 beteg közül 4 betegnél észleltünk később recidivát, melynek az átlagos időtartama a primer diagnózishoz képest 28 hónap volt (medián: 27 hónap, szélső értékek: 19-41 hónap). A recidivált 4 beteg közül jelenleg 2 nem él, 1 PD-ben és 1 PR-ban van. A 14 beteg közül, akiknél csupán részleges tumoreltávolítás történt, a kezelés végén 4 beteg volt CR-ban, 6 PR-ban és 4 beteg meghalt a kezelés befejezése előtt tumor

progresszió miatt. A kezelés végén 4 CR-ben levő beteg közül kettőt, a 6 PRban levő beteg közül pedig 5-öt vesztettünk el a későbbiekben progresszió miatt c. Életkor szerinti kiértékelés A 3 év alatti 7 beteg Kaplan-Meier módszer szerint becsült 5 éves túlélése 25%, a 3 év feletti betegeké 45%. A különbség szignifikáns (p=0,03) A 3 évnél fiatalabb betegek közül már csak ketten élnek, jelenleg CR-ban (26 illetve 58 hónappal a primer diagnózis után). Egyiküknél kezdetben csak részleges, majd a protokoll végén teljes tumoreltávolító műtétet végeztek. Mivel ekkor már betöltötte a 3 évet sugárkezelésben, ezt követően autológ őssejtátültetéssel kiegészített nagy dózisú kemoterápiás kezelésben részesül. A másik betegnek lokalizált PNET-a volt, melyet „in toto” rezekáltak. d. A primer áttétek jelenléte szerint A képalkotókkal bizonyított, primeren metasztatikus 4 beteg közül már csak 1 él - teljes

remisszióban 70 hónappal a primer diagnózist követően. Az elvesztett 3 beteg átlagos túlélése 23 hónap volt. A primeren metasztatikus betegek közül 1 nem részesült irradiációban, mivel gyors progresszió miatt még a sugárkezelés megkezdése előtt elvesztettük. A metasztatikus esetek alacsony száma miatt a nem 36 metasztatikus esetek Kaplan-Meier módszer szerint becsült 5 éves túlélése hasonló a betegek össztúléléséhez (46%). d. Rizikócsoportok szerinti kiértékelés A protokoll kiértékelésekor 22 beteget (54%) tekintettünk alacsony rizikójúnak, 19 beteget (46%) magas rizikójúnak. A magas rizikójúnak tekintett 19 beteg közül 5 betegnek lokalizált, teljesen eltávolított tumora volt, azonban 3 évnél fiatalabbak voltak. A többi 14 betegnél részleges tumoreltávolítás történt, akik között 2 beteg 3 évnél fiatalabb is, illetve 4 beteg primeren metasztatikus is volt. A magas rizikójú betegek Kaplan-Meier módszer szerint

becsült 5 éves OS 17,4%, a PFS 15,8% volt. Az alacsony rizikójú 22 beteg közül 1 kivételével, akit progresszió miatt vesztettünk el 10 hónappal a primer diagnózis után, mindegyik teljes remisszióban volt a kezelés végén. A kezelés végén teljes remisszióban levő alacsony rizikójú betegek közül 47 hónapos átlagos követési idő után 4 beteg daganatos betegsége visszatért: kettő meghalt (32 illetve 66 hónappal a primer diagnózist követően), jelenleg egy PD-ben és egy PR-ban van. Az alacsony rizikójú betegeknél a KaplanMeier módszer szerint becsült 5 éves össztúlélés 74% (PFS: 66,4%) volt Az alacsony és magas rizikócsoportba sorolt betegek teljes túlélése (OS) közötti különbség szignifikánsnak bizonyult (p<0,00001) (12. ábra) Az életminőség kiértékelését szolgáló Lansky/Karnofsky pontozásos rendszer szerint a kezelés befejezésekor a betegek 76%-ának volt 90-100 pontja (maximum 100 pont), 12%-uknak 60-80 pontja és

12%-uknak <60 pontja. 4. A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisképződésének előfordulása és klinikuma 1989 és 2002 között 406 beteget kezeltünk nem-központi idegrendszeri szolid tumorral a SE. II szGyermekklinikán Közülük 14 betegnél alakult ki központi idegrendszeri daganatos érintettség (3,4%): 9 betegnél (2,2%) hematogén áttét, 5 37 betegnél (1,2%) tumorbetörés. A 8 táblázatban találhatók a betegség csoportokra lebontott részletes adatai. Hematogén központi idegrendszeri áttéte 2 lágyrész sarcomás, 3 neuroblastomás, 3 Ewing sarcomás és 1 non-Hodgkin lymphomás betegnek volt. Az adott tumorcsoporton belüli előfordulási gyakoriságuk 2-6% Tumorbetörést 3 lágyrész sarcomás, 1 neuroblastomás és 1 malignus chordomás betegnél észleltünk. A társuló neurológiai tünetek a következők voltak: fejfájás (8 eset), konvulzió (3 eset), látászavar (2 eset), paresztézia (1

eset), beszédzavar (1 eset), egyéb motoros defektus (3 eset), ataxia (1 eset) és hányinger, hányás (2 eset). A primer tumor diagnózisának időpontjában a betegek átlagéletkora 7,4 év volt (medián: 5,77 év, szélső értékek: 0,9 és 15,9 év). A primer tumor diagnózisa és a központi idegrendszeri érintettség diagnosztizálása között eltelt átlagos időtartam hematogén áttét esetén 13,8 hónap volt (medián: 7,5 hónap, szélső értékek: 0,1 és 38,7 hónap), míg tumorbetörésnél 7,0 hónap volt (medián: 0 hónap, szélső értékek: 0 és 35,4 hónap). A primer tumor diagnózisával egyidőben a központi idegrendszeri érintettség hematogén formája a kilencből egy esetben került felismerésre, míg tumorbetöréses formája ötből 4 esetben fordult elő. Hematogén áttét kialakulása esetén a primer tumor 2 esetben lokalizált volt (egy mellkasi rhabdomyosarcoma és egy csipőlapátból kiinduló Ewing sarcoma) és 7 esetben disszeminált. A

központi idegrendszeri áttét 9 esete közül a primer tumor 5 esetben egy gócú volt, 4 esetben disszemináltan jelentkezett. A 9 és 10 táblázatban a 14 beteg releváns adatai találhatók. A központi idegrendszeri érintettség diagnosztizálása után a következő terápiás kombinációkat alkalmaztuk: sugár- vagy kemoterápia önmagában 6 esetben, kemoterápia kombinálása sugárkezeléssel vagy sebészi beavatkozással 4 esetben, mindhárom terápiás modalitás 2 esetben, mindhárom kezelési mód nagydózisú kemoterápiával végzett autológ őssejtátültetéssel kiegészítve 1 esetben és semmiféle további kezelés 1 esetben. Az összes beteget elveszítettük. 13 beteg tumor progresszió miatt, míg egy Ewing sarcomás beteg 14,7 hónappal a központi idegrendszeri érintettség diagnosztizálása után a központi idegrendszeri komplett remissziója mellett interkurrens szepszis miatt exitált. A központi idegrendszeri érintettség

diagnosztizálása után az átlagos össztúlélési idő 10,4 hónap (medián: 6,1 hó, szélső 38 értékek: 0,4 és 44,8 hó), közvetlen tumorbetörés esetén: 15,9 hónap (medián: 14,1 hó, szélső értékek: 1,1 és 44,8 hó), hematogén áttétképződés esetén: 7,4 hónap (medián: 4,5 hó, szélső értékek:0,4 és 19,6 hó) volt. Az 1 éves túlélési arányt 43%-nak találtuk A leghosszabb túlélő részesült a legkomplexebb kezelésben (sugár-, sebészi kezelés, kemoterápia és nagy dózisú kemoterápia autológ őssejtátültetéssel). A vizsgált időszakban az összes klinikánkon kezelt nem-központi idegrendszeri szolid tumoros beteg közül a központi idegrendszeri érintettség nélküliek túlélése szignifikánsan hosszabb volt a Kaplan-Meier szerinti becsült túlélést analizálva (13. ábra) Azoknál a betegeknél, akiknél a központi idegrendszeri érintettség a primer tumorral egy időben került felismerésre, a túlélés

szignifikánsan (p=0,04) hosszabb volt (átlag: 18,6 hónap; medián:14,3 hó, szélső értékek: 5,1 és 44,8 hó), mint akiknél később (átlag: 5,9 hónap; medián:7,2 hó, szélső értékek: 0,4 és 19,5 hó). A hematogén metasztázisos és direkt tumor betöréses csoport között nem volt a túlélésben szignfikáns különbség. 39 Megbeszélés 1. A gyermekkori primer agytumorok incidenciájának vizsgálata Magyarországon a gyermekkori központi idegrendszeri daganatok relatív frekvenciája a többi malignus daganathoz képest magasabb (26,5%) más európai országokkal összehasonlítva (Anglia és Wales: 16,21%, Franciaország: 16,85%, Németország: 20,00%) 104,114 . A magyarországi incidencia (35,2 beteg/millió gyermek) is lényegesen magasabb számos más országénál (Nagy Britannia 27,0; Németország 27,0; Franciaország 28,0) 104,114 . Annak érdekében, hogy kiderítsük, vajon a központi idegrendszeri daganatoknak nagyobb gyakorisága

összefügg-e a malignus betegségek magasabb incidenciájával, összehasonlítottuk hasonló időszakban a magyar és a német adatokat (14. ábra) Az összes gyermekkori malignus betegség incidenciája Németországban (136,8/millió gyermek) és Magyarországon (137/millió gyermek) gyakorlatilag megegyezik 104 . Ezzel szemben a központi idegrendszeri gyermekkori tumorok incidenciája azonos időszakban lényegesen eltér (Magyarország: 35,2/millió gyermek, Németországban: 27,0/millió gyermek) 104 . Magyarországon ugyanazt a szövettani klasszifikációt használtuk, mint bárhol másutt, Németországot is beleértve, emiatt a különbség nem ennek az eredménye. A magyarországi incidencia mutatókat összehasonlítva más európai és Európán kívüli országok incidenciáival, a magyarországi gyermekkori központi idegrendszeri tumoros populáció adatai a skandináv régión kívül, az összes többinél magasabb (Svédország: 41,0; Dánia: 38,8;

Finnország: 39,2; Norvégia: 34,0/ millió gyermek)114. A központi idegrendszeri daganatok szövettani megoszlása és a fiú/lány arány is hasonló a többi országéhoz 114 . Az elmúlt évtizedben szignifikánsan emelkedett a gyermekkori központi idegrendszeri daganatos betegek száma Észak-Amerikában és Európában is 2,105. 1973 és 1994 között 35%-kal növekedett a bejelentett gyermekkori központi idegrendszeri daganatok incidenciája az Egyesült Államokban 107 . Itt a legmagasabb incidencia a 80-as évek közepén volt megfigyelhető (1984-1985), amely a jobb diagnosztikai 40 lehetőségek, elsősorban az MR elterjedésének tulajdonítható. Az általunk vizsgált időszakban a magyarországi adatokat elemezve is észlelhető 1,3%-os évenkénti incidencia növekedés, mely egyenlőre még nem szignifikáns. Magyarországon a kilencvenes évekre tehető az MR szélesebb körben történő elterjedése. Jelenleg még korai eldönteni, hogy a növekvő

tendencia valós növekedés, vagy pedig a javuló diagnosztikai lehetőségek, esetleg a jobb bejelentési fegyelem következménye. Az adatokat végigtekintve egyes években (1993 és 1996) kiugróan magas értékeket észleltünk. A magas értékek elősorban, az évenkénti alacsony abszolút esetszám (<100) relatív nagyfokú ingadozásának tulajdonítható, így további vizsgálatuknak nincs értelme. Felmerülhet ugyanakkor, hogy a kapott adatokat hazai régiók szerint tovább bontsuk. Az alacsony évi abszolút esetszám, a feltételezhető migráció és a betegség valós kialakulási idejének pontos meghatározhatatlansága, további, statisztikailag értékelhető, hiteles geográfiai bontást nem tesz lehetővé. A kérdés ilyen irányú vizsgálatát elsősorban olyan körzeti gyermekorvosok irányából tartom elképzelhetőnek, akik ismerve saját betegeik életmódbeli szokásait, saját körzetükben a gyermekkori központi idegrendszeri daganatok

magasabb előfordulását észlelik. A gyermekkori központi idegrendszeri daganatok kialakulásában környezeti tényezőknek, mint sugárzás, környezetszennyezés, fakonzerváló szerek alkalmazása, vagy étkezési szokások megváltozásának, az anya étrendjének összetétele, terhesség alatti dohányzásnak, családi anamnézisben szereplő malignus betegségeknek, bizonyos genetikai tényezőknek (naevoid basal sejtes carcinoma, sclerosis tuberosa, Turcot-szindróma, Li-Fraumeni szindróma) is lehet szerepük115,116. A környezeti tényezők közül konkrét vizsgálati kérdés lehetne a csernobili 1986-os atomreaktor katasztrófa hatása a gyermekkori központi idegrendszeri daganatok magyarországi előfordulására. Ezt Török Sz, Jakab Zs és munkatársai jelenleg is vizsgálják Több publikáció jelent már meg a csernobili sugárexpozíció hatásáról különböző gyermekés felnőttkori daganatok kapcsán Magyarországról illetve a hazainál nagyobb

sugárexpozíciónak kitett országokból (Lettország, Litvánia), melyek nem tudták igazolni a központi idegrendszeri daganatok gyakoribb előfordulását a csernobili atomkatasztrófa hatásaként 117-119. Habár a többi felsorolt tényező Magyarországon is szerepet játszhat a gyermekkori agytumorok kialakulásában, jelenleg mégsem tudunk konkrét magyarázatot adni a szignifikánsan gyakoribb előfordulásukra. 41 2. Az apoptózis gátló hősokkfehérjék vizsgálata medulloblastomában A kemo- és radioterápia okozta sejthalál egyik mechanizmusa az apoptózis lehet, melynek fő szabályozói már széles körben ismertek 80 . A hősokkfehérjék apoptózis-szabályzó mechanizmusai is felismerésre kerültek. Néhányukat, mint a HSP 27, HSP 70 és HSP 90 az apoptózis gátlóiként tartjuk számon 72,120 . Ezek a fehérjék azonban nem csupán az apoptózist, de számos más intracellularis folyamatot is komplex módon befolyásolni képesek. Ezek a

folyamatok ma még csak részben ismertek. Vizsgálatunk során nagyszámú medulloblastomás populáción meghatároztuk a tumorsejtek citoplazmájában kimutatható HSP27, HSP 70 és HSP 90 hatását a betegek túlélésére. Számos felnőttkori daganatról szóló tanulmány olvasható arról, hogy egyes hősokkfehérjék konstitucionális jelenlétükkel befolyásolják a betegek túlélését 84-87,121 . Azonban csak kis számban találhatók olyanok, melyek agytumoroknál vizsgálták e kérdést. Khalid és Assimakopolou beszámolnak arról, hogy astrocytomákban a HSP27 szintje összefüggést mutat a tumor grade-del: high grade gliomákban nagyobb mennyiségben mutathatók ki, mint low grade gliomákban 122,123 . Független prognosztikai faktorként azonban nem elemezték szerepüket Hermisson megvizsgálta glioblastomákban a HSP 27, HSP 72, HSP 73 és HSP 90 expressziójának változatását in vivo és in vitro kemo- és sugárkezelés után, azonban nem vizsgálta

ezen HSP-k konstitucionális expressziójának prognosztikai szerepét 124. Saját vizsgálatunkban az anti-apoptoticus hősokkfehérjék expressziója függetlennek bizonyult a betegek életkorától, a tumorrezekció mértékétől, a metasztázisok jelenlététől és a szövettani típustól. Nem volt kimutatható szignifikáns összefüggés a medulloblastomás betegek túlélése és a vizsgált hősokkfehérjék expressziója között. Mivel ezek a hősokkfehérjék különböző hatások révén indukálhatóak, feltételezhető, hogy a kemoterápia és a sugárkezelés indukálta szintváltozásuk nem mutat összefüggést konstitucionális szintjükkel. Ugyanakkor, medulloblastomák esetében ellentmondásos beszámolók olvashatók az apoptózis prognosztikai szerepéről is, illetve a beteg életkorával valamint metasztázisok jelenlétével való 42 összefüggéseiről 125-128 . Kimutatták azt is, hogy a bcl-2 illetve survivin fokozott expressziója illetve a

caspase 8 hiánya negatívan befolyásolja a túlélést 125,126,128,129 . Ezek közül a caspase 8 hiánya és a survivin jelenléte függetlennek bizonyult a klinikai faktoroktól. Hermisson glioblastomás sejtkultúrákban nem tudta bizonyítani az antiapoptotikus hősokkfehérjék citoprotektív hatását a kemoterápiás kezelés előtti indukciójukat követően 124 . Kezelt glioblastomás betegek mintáiban nem tudta kimutatni a hősokkfehérjék fokozott expresszióját a kemoterápia hatásaként. Mindezek magyarázhatók azzal, hogy a glioblastoma kemorezisztens tumor, melyben a rezisztencia nem köthető a hősokkfehérjékhez. Vizsgált mintáinkban olyan hisztopatológiai jelenségeket figyelhettünk meg, melyek azt mutatták, hogy a medulloblastomás sejtek képesek stressz hatásra egyes HSP-k fokozott expressziójával válaszolni, illetve ennek révén a sejteket megvédeni a pusztulástól. Egyik ilyen, általunk egyes desmoplasticus medulloblastoma mintákban

észlelt jelenség, a HSP 70 és HSP 90 szövettani strukturáktól függő, eltérő expressziója volt. Megfigyeltük, hogy olyan desmoplasticus medulloblastomákban, amelyek kifejezett nodularis szerkezetet mutattak, a perinodularis területeken a HSP 70 és HSP 90 intenzív expressziója volt észlelhető, míg a szomszédos nodulusokból ez szinte teljesen hiányozott. Ezzel összefüggésben ezekben a szövettani mintákban a HSP negatív területeken apoptotikus testek fokozott jelenléte volt észlelhető. Ez a jelenség függetlennek mondható a külső stresszhatásoktól. A másik jelenség a necroticus részeket határoló hypoxiás területeken, illetve esetenként a vascularis struktúrákat körülvevő részeken megfigyelhető fokozott HSP 70 és HSP 90 expresszió. Ez utóbbi jelenség hátterében nem kétséges a külső stresszorok hatása Mindezek alapján feltételezhetjük, hogy medulloblastomában a hősokkfehérjék indukálódnak a sejteket károsító

hatások elleni védekezés részeként. Ilyen hatást a kemo- és radioterápia is okozhat. Ezt támaszthatja alá, hogy azon kis számú esetben (összesen három), ahol a recidív tumort is megvizsgáltuk, a primer illetve a kemo- és radioterápia utáni recidív tumor anti-apoptoikus HSP expressziója esetenként eltért (csökkenést és növekedést egyaránt észleltünk). Ennek a jelenségnek tisztázásához azonban nagyobb esetszámú vizsgálat szükséges, melyet a későbbiekben tervezünk. A HSP 90 a minták nagyobbik részében kimutatható volt. Medulloblastomában az ErbB2 emelkedett szintje különösen rossz prognózissal jár 43 130 . Az ErbB2 receptor a proliferációs szignál fő forrása Az ErbB2 receptort a HSP90 védi az ubikvitinációtól és a következményes lebomlástól. A HSP 90 gátlói, mint 17AAG elősegitik az ErbB2 lebomlását, mely a sejtciklus megállását eredményezheti 131,132 . A HSP 90 gyakori jelenléte a

medulloblastomás mintákban, ahogyan ezt észleltük, annak gátlóit egy jövőbeli lehetséges terápiás eszközzé tehetik. 3 A Magyar Agytumor Protokollal elért eredmények A Magyar Agytumor Protokoll a korábbi nemzetközi és magyarországi kezelési protokollok eredményein alapult. A kezelés alapja a minél teljesebb sebészi eltávolítás, a korai sugárkezelés és a különböző citosztatikus szerek kombinációjából álló kemoterápiás kezelés, melynek teljes időtartama 62 hét. A sebészi beavatkozás a nemzetközi eredményekkel összehasonlítva kifejezetten sikeres volt betegeink között. A nagyszámú teljes tumoreltávolítás, a shuntbeültetések illetve a sebészi beavatkozások neurológiai maradványtüneteinek alacsony száma megfelel a nemzetközileg elvártnak 133,134 Az irodalmi adatok alapján a sugárkezelés a sebészi beavatkozás után a leghatékonyabb része a kezelési protokollnak 135 . A betegség kiterjedésének

függvényében kétféle dózist alkalmaztunk. Az irradiáció optimális idejéről és a sugárkezelés előtti kemoterápia szerepéről továbbra sincs nemzetközi konszenzus. Számos klinikai vizsgálatban kísérelték meg az irradiációs dózis csökkentését, a sugárkezelés okozta, késői mellékhatások csökkentése érdekében, azonban nem vált be, mivel korai relapszus alakult ki 32,33,92 . A kemoterápiás dózis emelésével párhuzamosan végrehajtott irradiációs dóziscsökkentés lehetséges megoldásnak tűnik 93 . Egyes klinikai vizsgálatok alapján a hosszú preirradiációs kemoterápia szignifikánsan rontja a túlélést, mivel jelentősen késlelteti az irradiáció kezdetét 136 . Saját terápiás protokollunkban a posztoperatív korai besugárzást megelőzően nagy dózisú intravénás és intrathecalis methotrexat kezelést alkalmaztunk. A nemzetközi irányzatok ellenére, nem hagytuk ki a methotrexat kezelést protokollunkból a

feltételezhető hatásossága miatt 137,138 . Betegeinknél az alkalmazott dózis és beadási időtartam mellett methotrexat okozta encephalopathiát nem észleltünk. Kezelési eredményeink, melyek a nemzetközi eredményekhez hasonlóak, azt bizonyítják, hogy 44 a methotrexat miatt a besugárzás 4 hetes halasztása nem befolyásolja a túlélést, azonban a sugárkezelés sokkal könnyebben kivitelezhető, mivel némileg hosszabb időt biztosít a beteg általános állapotának és a műtét okozta átmeneti neurológiai tünetek javulására. A csak hosszú idő után ismétlődő azonos blokkok azt célozzák, hogy elkerüljük ugyanazon szer hosszabb adását, mely a gyógyszerrezisztencia kialakulásához vezethet 139. A 62 hetes kezelés jól tolerálható volt a betegek számára és a tumorvisszatérés hosszú távon is gátolható volt. Az életminőség csökkenés elsősorban a sebészi beavatkozás következményeként alakult ki. A sebészi

beavatkozást követő első félévben gyors javulást észleltünk. A betegek kevesebb, mint 15%-a fejezte be a kezelést <60-as Lansky/Karnofsky értékkel. A betegek túlélését szignifikánsan befolyásolta a betegek életkora (3 év alatt nem alkalmazható sugárkezelés) és a tumor eltávolítás mértéke, mely bizonyítja a sebészi kezelés, és a sugárkezelés hatékonyságát. Feltehetően a primeren kimutatható metasztázisok is szignifikánsan csökkentik a túlélést, azonban a metasztázissal bíró betegek alacsony száma betegeink esetében nem tett lehetővé statisztikai vizsgálatot. A progressziómentes túlélést vizsgáló görbék alapján (12. ábra) látható, hogy magas rizikó csoportú betegeknél a betegség már az első évben visszatér vagy progrediál, míg az alacsony rizikójú csoportban a betegség esetleges visszatérése csak a kezelés befejezése után várható. Az alacsony rizikó csoportban kezelési eredményeink (74%)

megegyeznek a nemzetközileg tapasztaltakkal (65-80%), mely azt jelzi, hogy a hagyományos kemoterápiás kezeléssel jelenleg ez a maximálisan elérhető túlélés. Az alacsony rizikójú betegek eredményeinek javulása mindezek szerint a szélesebb körű molekuláris vizsgálatokon alapuló besorolással lenne elérhető, mivel annak eredményeként valószínűleg számos alacsony rizikójú beteget át kellene sorolnunk a magas rizikójú csoportba 130,140 . Az össztúlélés kedvezőtlen eredményét (<50%) a magas rizikójú betegek nagy aránya (közel 50%) okozza. Javaslatok a medulloblastomás betegek jövőbeli kezelésének módosítására 45 Az 1998-as protokoll eredményei alapján a betegek rizikócsoportok szerinti szétválasztása javasolt. Ennek megfelelően a jövőben a magas rizikójú betegeket (nem teljes tumoreltávolítás, primeren metasztatikus betegség, 3 év alatti életkor) az alacsony rizikójú (a fenti tényezők egyike sincs jelen)

betegektől eltérően kezeljük. A nemzetközi eredmények alapján bevezetünk egy molekularis faktort is a betegek besorolásánál (ErbB2) 38,39. Azokat a klinikailag alacsony rizikójú betegeket, akiknek a tumormintájában az ErbB2 fokozott jelenléte mutatható ki immunhisztokémiai vizsgálattal, a kezelés szempontjából átsoroljuk a magas rizikójú betegek közé. (ennek a kiegészítő vizsgálatnak a beállítása még folyamatban van). Javasolt a nem kielégítő túlélési eredmények alapján, a kezelés eltérő mértékű intenzifikálása a különböző rizikócsoportokban. Az alacsony rizikójú betegek kezelését három fő szempont alapján módosítottuk. Egyrészt, a korábbi kezelés hematológiai mellékhatások szempontjából jól tolerálható volt, tehát ezek intenzifikálása lehetséges. Másrészről, a sugárkezelés alatt az éppen nem sugarazott területeken esetlegesen elhelyezkedő betegségek tartósan semmilyen daganatgátló kezelést nem

kaptak. Harmadrészt, leukémiás betegek kezelésénél további javulást eredményezett, amikor a komplett csontvelői és perifériás remissziót eredményező intenzív kezelés után kis dózisú fenntartó kezelést alkalmaztak hosszabb időn át. A gyakorlati kezelés során a protokollban ezek a megfontolások a következőképpen jelentek meg: az egyes korábbi blokkok közül kettőt kiegészítettünk 4 napos iv etoposide (100mg/m2/nap) kezeléssel, míg a harmadik blokkba a VCR és a carmustin mellé beépítettük a cisplatint 2 napos kezelés formájában (40mg/m2/nap); a sugárkezelés során párhuzamosan hetente 1,5 mg/m2 VCR adását kezdtük meg, mellyel a daganatok növekedése gátolható, azonban a csontvelői mellékhatások elhanyagolhatóak; az egyéves intenzív kezelés befejezése után 4 fenntartó blokkot adunk 8 hetes szünetekkel (VCR 1,5 mg/m2, cisplatin 2x40 mg/m2, etoposide 4x100 mg/m2), mely a csontvelőt csak mérsékelten károsítja. (15ábra) A

magas rizikójú betegek kezelésénél a korai recidivák (2 éven belül) és a várható, végső rossz kimenetel miatt szintén a kezelés intenzifikálása mellett döntöttünk. Az intenzifikálás alappillérei részben hasonlóak az alacsony rizikójú betegeknél bevezetett változtatásokhoz: egyes blokkok kiegészítése és a sugárkezelés (csak 3 év feletti életkorban) alatti párhuzamos kemoterápiás kezelés. Másrészről az intenzív kezelés befejezéseként megkezdtük az ún. nagy dózisú kemoterápiás kezelés 46 alkalmazását autológ csontvelő átültetéssel, melyhez a szükséges csontvelői őssejteket a kezelés korai fázisában szeparáljuk. (15ábra) A megkezdett kezelések korai eredményei biztatóak, azonban részleges elemzésük jelenleg még nem lehetséges. 4. A gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri metasztázisképződésének előfordulása és klinikuma A központi idegrendszeri tumoros

érintettség nagyon ritka szövődménye a gyermekkori nem központi idegrendszeri szolid tumoroknak. A rendelkezésre álló közlemények száma alacsony, és köztük jelentősek az eltérések a központi idegrendszeri tumoros érintettség meghatározásában. Egyesek csak a hematogén áttétet tekintik annak, mások minden olyan esetet figyelembe vesznek, ahol a daganat a dura materen áthatol és átjut a vér-agy gáton 141-144 . A központi idegrendszeri metasztázisok incidenciájának számolása céljából helyesebb csupán a hematogén metasztázist figyelembe venni, azonban a kezelés tervezése és a túlélés szempontjából fontosabb, hogy a daganat átjut-e a dura materen. A központi idegrendszeri hematogén áttétek aránya feltehetően magasabb, mint a dokumentált, mivel a központi idegrendszer vizsgálata képalkotó eljárásokkal a legtöbb nem– központi idegrendszeri daganat esetén nem rutineljárás. Mi csak azokat az eseteket vettük figyelembe

ahol neurológiai tünetek is észlelhetők voltak. Nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri hematogén áttét képződése 1,9%-os gyakorisággal fordult elő az University of Iowa Hospitals and Clinics betegei között és 4,08%-ban Curless áttekintése alapján, aki 2035 beteg adatát elemezte 141,144. Ezek az eredmények hasonlóak a klinikánkon tapasztaltakéval (2,2%). A Semmelweis Egyetem II.sz Gyermekklinikán Ewing sarcomában tapasztalt hematogén eredetű központi idegrendszeri áttét előfordulási gyakorisága (6,3%) hasonló a St Jude Children’s Research Hospital (SJCRH) (3,3%) 143 , Curless (3,6%) és Paulino (4,7%) eredményeihez 141,144. Hasonló a helyzet a neuroblastomás betegeinknél (6,0%), mely közel azonos Curless (4,4%) vagy Paulino (8%) beszámolójában talált eredményekkel 141,144 . A dura matert áttörő neuroblastomás eseteket figyelembe véve gyakoriságuk 47 (8%) hasonló a Memorial Sloan-Kettering Center

eredményéhez (6,3%) 142 . A rhabdomyosarcoma hematogén központi idegrendszeri áttétképződése és közvetlen betörése azonban klinikánkon sokkal gyakoribb (10%) a SJCRH-ban tapasztaltaknál (2,4%) 143 . Ezt a különbséget az okozhatja, hogy a diagnózis idejében a betegség sokkal kiterjedtebb a magyarországi betegeknél. A St Jude-ban 10-betegből 1 esetben (10%) jelentkezett központi idegrendszeri áttét a primer diagnózis időpontjában, míg klinikánkon ez az arány 40%-nak bizonyult (2 esetben 5 betegből) 143. Klinikánkon kevés számú Wilms tumoros (n=10) és csírasejtes eredetű daganatos beteg (n=13) volt a vizsgált időszakban, mely magyarázhatja, hogy miért nem találkoztunk ezeknél a betegeknél központi idegrendszeri áttéttel. Azokban az esetekben, amikor egy rosszindulatú daganat anatómiailag a központi idegrendszer közelében jelentkezik, mindig gondolni kell a központi idegrendszer lehetséges tumoros érintettségére, mely

megváltoztathatja a kezelési tervet. Tekintettel arra, hogy a hematogén központi idegrendszeri áttét ritka jelenség, ezért ennek lehetőségére elsősorban disszeminált szolid tumoros megbetegedés esetén kell gondolni. A központi idegrendszeri áttét lokalizációjában eseteinkben semmilyen törvényszerűséget nem lehetett igazolni. A nem központi idegrendszeri szolid tumoros betegek túlélése szignifikánsan rövidebb központi idegrendszeri érintettség kialakulása esetén (hematogén áttétképződés és közvetlen ráterjedés esetében is). Hosszabb túlélést észleltünk azoknál a betegeknél, akiknél a tumor közvetlen ráterjedés eredményeként jelent meg a központi idegrendszerben, szemben azokkal a betegekkel, akiknél hematogen úton képződött az áttét. A különbséget valószínűleg a koraibb diagnózis okozza Betegeink kezelése során nem sikerült egyik esetben sem végleges gyógyulást elérni az alkalmazott kezelésekkel. A

központi idegrendszeri érintettség többféle támadáspontú kezelése vagy a primer tumor diagnózisának időpontjához mérten korai diagnózis hosszabb túlélést eredményezett. Túlélési eredményeink hasonlóak a nemzetközi eredményekhez 142,143,145. 48 Következtetések Magyarországon a gyermekkori központi idegrendszeri daganatok relatív frekvenciája magasabb más országokéhoz képest. Az elmúlt évtizedben a központi idegrendszeri daganatok incidenciájának növekvő ütemét észleltük, habár a növekedés még nem volt szignifikáns. A növekedés pontos okát még nem ismerjük A hősokkfehérjék konstitucionális expressziója független a szövettani típustól és a klinikai prognosztikai faktoroktól, s nem befolyásolja szignifikánsan a medulloblastomás betegek túlélését. A szövettani vizsgálat során észlelt egyes jelenségek (perinecroticus és a desmoplasticus medulloblastomákban esetenként perinodularisan észlelt fokozott

expresszió) illetve az ErbB2 receptor stabilizációjához elengedhetetlenül szükséges jelenlétük alapján feltételezhető, hogy gyógyszeres gátlásuk hatékony eszköz lehet a medulloblastomás betegek túlélésének javításában. A gyermekkori medulloblastoma/PNET-nél a Semmelweis Egyetem Gyermekklinikáin az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézettel és az Országos Onkológiai Intézet Sugárterápiás Részlegével elért terápiás eredmények hasonlóak a nemzetközi vizsgálatokban tapasztaltakkal. A magas rizikójú betegek eredményei igen kedvezőtlenek (<20%). A jelen kezelés kapcsán észlelt aránylag enyhe mellékhatások lehetővé teszik a kezelés intenzifikálását. Ennek részeként számos, a kezelés intenzifikálást célzó módosítás között a magas rizikójú betegeknél bevezettük az autológ csontvelői őssejtátültetéssel kiegészített nagy dózisú kemoterápiás kezelést. A nem központi idegrendszeri

gyermekkori daganatok központi idegrendszeri áttétképződése ritka esemény, melynek jelentkezését előzetesen jelenleg még nem tudjuk megjósolni. A magyarországi vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy Magyarországon is hasonló gyakorisággal fordul elő, mint külföldön. Sajnos a képalkotókkal kimutatható központi idegrendszeri daganatos érintettség jelentkezése véglegesen megpecsételi a gyermekkori nem központi idegrendszeri daganatos betegek sorsát a hatékony kezelés hiánya miatt. Leghosszabb túlélés multimodalis kezeléssel érhető el. Mivel a központi idegrendszeri érintettség jelentkezése ritka 49 jelenség, azok hatékony gyógyításához, kiértékelhető kezelési eljáráshoz nemzetközi együttműködés szükséges. 50 Összefoglalás A gyermekkori agytumorok kiemelt jelentőségűek a gyermekkori rosszindulatú daganatok között gyakoriságuk következtében, azonban mérsékelt kemoszenzivitásuk miatt, a rossz

kezelési eredmények ellenére csak az elmúlt évtizedben fordult feléjük a figyelem. Célul tűztük ki a magyarországi agytumoros esetek számának pontos felmérését és összehasonlítását a nemzetközi adatokkal, medulloblastomás tumormintákban kimutatható anti-apoptotikus hősokkfehérjék (HSP 27, HSP 70, HSP 90) prognosztikai szerepének vizsgálatát, a medulloblastomás/PNET-es betegek magyarországi kezelési eredményeinek részletes kiértékelését. Világszerte nem kap elég figyelmet a gyermekkori nem központi idegrendszeri malignus daganatok központi idegrendszeri áttétképződése, mely e betegek prognózisát döntően befolyásolja. Célul tűztem ki e betegek hazai előfordulási gyakoriságának, a kezelési módszereinek és kimenetelének felmérését. Munkáim eredményeként megállapítottam, hogy hazánkban a gyermekkori központi idegrendszeri malignus daganatok gyakorisága (34/millió) világviszonylatban kiemelkedő, mely

jelenség pontos okát nem ismerjük. Kimutattam, hogy bár az anti-apoptotikus hősokkfehérjék nagy gyakorisággal jelen vannak medulloblastomás betegek tumorszövetében, a kezelés előtti konstitucionális szintjük nincs hatással a betegek várható túlélésére. Megállapítottam, hogy az 1998-ban bevezetett Magyar Agytumor Protokollal a betegek várható túlélése hasonló a nemzetközi irodalomban tapasztaltakkal (44%), azonban jelentős a különbség az alacsony és magas rizikójú betegek között (74% vs 17%), melyek javítása érdekében javaslatot tettem a kezelésben több változtatásra, köztük a magas rizikójú betegeknél a nagy dózisú kemoterápiás kezelés rutinszerű bevezetésére. Továbbá arra a következtetésre jutottam, hogy a nem központi idegrendszeri daganatok központi idegrendszeri áttétképzése ritka jelenség (4%) nagyon rossz prognózissal, melynek terápiája nem megoldott Magyarországon, hasonlóan a nemzetközileg

tapasztaltakhoz. 51 Summary Examination of Epidemiology, Possible Prognostic Factors and Treatment of Pediatric Brain Tumors Pediatric central nervous system tumors (CNS) are crucial important among the pediatric malignant tumors due to their high relative frequency. However, as a consequence of their moderate chemosensitivity and their low survival rate, CNS tumors called for special attention only in the last decade. Our aims were to determine the exact incidence of the pediatric CNS tumors in Hungary and compare it to that of other countries; to study the prognostic significance of the presence of anti-apoptotic heat shock proteins (HSP27, HSP 70, HSP 90) in medulloblastoma, and to examine treatment results of patients with medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor (PNET) using the Hungarian Brain Tumor Protocol. All over the world pediatric patients with CNS metastasis of non-CNS tumors are overshadowed, while this phenomenon principally influences the prognosis of these

patients. Another important aim of my study was to estimate the incidence, treatment and outcome of patients with CNS metastasis of non-CNS tumors in Hungary. In Hungary the incidence of pediatric primary CNS tumors is 3.4/100000, which is surprisingly high comparing to other countries. However, the exact cause of this phenomenon is not known yet. We demonstrated that the presence of anti-apoptotic HSPs in medulloblastoma is common. However, their pretreatment constitutional level does not influence patients’ survival. We set out, that the Hungarian Brain Tumor Protocol introduced in 1998, resulted in a similar survival (44%) for patients with medulloblastoma/PNET to other countries. However, there is a remarkable difference between low (74%) and high risk (17%) patients. That is why I suggested the introduction of the high dose chemotherapy with stem cell rescue as a standard treatment for high risk patients in Hungary. Furthermore, CNS metastasis of non-CNS tumors is a rare

phenomenon in Hungary (4%) with extremely bad prognosis. Treatment of CNS metastasis of non-CNS tumors similarly to other countries is unsolved in Hungary. 52 Irodalomjegyzék 1. Lannering B, Marky I, Nordborg C: Brain tumors in childhood and adolescence in west Sweden 1970-1984. Epidemiology and survival Cancer 1990; 66: 604-9 2. Smith MA, Freidlin B, Ries LA, Simon R: Trends in reported incidence of primary malignant brain tumors in children in the United States. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1269-77 3. Rickert CH, Paulus W: Epidemiology of central nervous system tumors in childhood and adolescence based on the new WHO classification. Childs Nerv Syst 2001; 17: 503-11 4. Hjalmars U, Kulldorff M, Wahlqvist Y, Lannering B: Increased incidence rates but no space-time clustering of childhood astrocytoma in Sweden, 1973-1992: a population-based study of pediatric brain tumors. Cancer 1999; 85: 2077-90 5. Bunin GR, Feuer EJ, Witman PA, Meadows AT: Increasing incidence of

childhood cancer: report of 20 years experience from the greater Delaware Valley Pediatric Tumor Registry. Paediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 319-38 6. Rasheed BK, Bigner SH: Genetic alterations in glioma and medulloblastoma. Cancer Metastasis Rev 1991; 10: 289-99 7. Thapar K FK, Rutka JT Neurogenetics and the molecular biology of human brain tumors., Brain Tumors: An Encyclopedic Approach Edited by AH Kaye EL. Edinburgh, Churchill Livingstone 1995 8. Kozmik Z, Sure U, Ruedi D, Busslinger M, Aguzzi A: Deregulated expression of PAX5 in medulloblastoma. Proc Natl Acad Sci U S A 1995; 92: 570913 9. Yokota N, Aruga J, Takai S, Yamada K, Hamazaki M, Iwase T, Sugimura H, Mikoshiba K: Predominant expression of human zic in cerebellar granule cell lineage and medulloblastoma. Cancer Res 1996; 56: 377-83 10. Wechsler-Reya R, Scott MP: The developmental biology of brain tumors. Annu Rev Neurosci 2001; 24: 385-428 53 11. Hahn H, Wicking C, Zaphiropoulous PG, Gailani MR, Shanley

S, Chidambaram A, Vorechovsky I, Holmberg E, Unden AB, Gillies S, Negus K, Smyth I, Pressman C, Leffell DJ, Gerrard B, Goldstein AM, Dean M, Toftgard R, ChenevixTrench G, Wainwright B, Bale AE: Mutations of the human homolog of Drosophila patched in the nevoid basal cell carcinoma syndrome. Cell 1996; 85: 841-51 12. Johnson RL, Rothman AL, Xie J, Goodrich LV, Bare JW, Bonifas JM, Quinn AG, Myers RM, Cox DR, Epstein EH, Jr., Scott MP: Human homolog of patched, a candidate gene for the basal cell nevus syndrome. Science 1996; 272: 1668-71 13. Gorlin RJ: Nevoid basal-cell carcinoma syndrome. Medicine (Baltimore) 1987; 66: 98-113 14. Pietsch T, Waha A, Koch A, Kraus J, Albrecht S, Tonn J, Sorensen N, Berthold F, Henk B, Schmandt N, Wolf HK, von Deimling A, Wainwright B, Chenevix-Trench G, Wiestler OD, Wicking C: Medulloblastomas of the desmoplastic variant carry mutations of the human homologue of Drosophila patched. Cancer Res 1997; 57: 2085-8 15. Raffel C, Jenkins RB, Frederick

L, Hebrink D, Alderete B, Fults DW, James CD: Sporadic medulloblastomas contain PTCH mutations. Cancer Res 1997; 57: 842-5 16. Xie J, Johnson RL, Zhang X, Bare JW, Waldman FM, Cogen PH, Menon AG, Warren RS, Chen LC, Scott MP, Epstein EH, Jr.: Mutations of the PATCHED gene in several types of sporadic extracutaneous tumors. Cancer Res 1997; 57: 2369-72 17. Goodrich LV, Milenkovic L, Higgins KM, Scott MP: Altered neural cell fates and medulloblastoma in mouse patched mutants. Science 1997; 277: 110913 18. Wetmore C, Eberhart DE, Curran T: The normal patched allele is expressed in medulloblastomas from mice with heterozygous germ-line mutation of patched. Cancer Res 2000; 60: 2239-46 19. Zurawel RH, Chiappa SA, Allen C, Raffel C: Sporadic medulloblastomas contain oncogenic beta-catenin mutations. Cancer Res 1998; 58: 896-9 54 20. Millen KJ, Hui CC, Joyner AL: A role for En-2 and other murine homologues of Drosophila segment polarity genes in regulating positional

information in the developing cerebellum. Development 1995; 121: 3935-45 21. Traiffort E, Charytoniuk DA, Faure H, Ruat M: Regional distribution of Sonic Hedgehog, patched, and smoothened mRNA in the adult rat brain. J Neurochem 1998; 70: 1327-30 22. Dahmane N, Ruiz-i-Altaba A: Sonic hedgehog regulates the growth and patterning of the cerebellum. Development 1999; 126: 3089-100 23. Hamilton SR, Liu B, Parsons RE, Papadopoulos N, Jen J, Powell SM, Krush AJ, Berk T, Cohen Z, Tetu B, et al.: The molecular basis of Turcots syndrome N Engl J Med 1995; 332: 839-47 24. Kadin ME, Rubinstein LJ, Nelson JS: Neonatal cerebellar medulloblastoma originating from the fetal external granular layer. J Neuropathol Exp Neurol 1970; 29: 583-600 25. Peifer M, Polakis P: Wnt signaling in oncogenesis and embryogenesis- -a look outside the nucleus. Science 2000; 287: 1606-9 26. Wodarz A, Nusse R: Mechanisms of Wnt signaling in development. Annu Rev Cell Dev Biol 1998; 14: 59-88 27.

McMahon AP, Bradley A: The Wnt-1 (int-1) proto-oncogene is required for development of a large region of the mouse brain. Cell 1990; 62: 107385 28. Thomas KR, Musci TS, Neumann PE, Capecchi MR: Swaying is a mutant allele of the proto-oncogene Wnt-1. Cell 1991; 67: 969-76 29. Huang H, Mahler-Araujo BM, Sankila A, Chimelli L, Yonekawa Y, Kleihues P, Ohgaki H: APC mutations in sporadic medulloblastomas. Am J Pathol 2000; 156: 433-7 30. Ellison DW, Onilude OE, Lindsey JC, Lusher ME, Weston CL, Taylor RE, Pearson AD, Clifford SC: beta-Catenin status predicts a favorable outcome in childhood medulloblastoma: the United Kingdom Childrens Cancer Study Group Brain Tumour Committee. J Clin Oncol 2005; 23: 7951-7 31. Chang CH, Housepian EM, Herbert C, Jr.: An operative staging system and a megavoltage radiotherapeutic technic for cerebellar medulloblastomas. Radiology 1969; 93: 1351-9 55 32. Thomas PR, Deutsch M, Kepner JL, Boyett JM, Krischer J, Aronin P, Albright L, Allen JC,

Packer RJ, Linggood R, Mulhern R, Stehbens JA, Langston J, Stanley P, Duffner P, Rorke L, Cherlow J, Friedman HS, Finlay JL, Vietti TJ, Kun LE: Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standard-dose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 2000; 18: 3004-11 33. Kun LE: Medulloblastoma--challenges in radiation therapy and the addition of chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 261-3 34. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Childrens Cancer Group. Neurosurgery 1996; 38: 265-71 35. Segal RA, Goumnerova LC, Kwon YK, Stiles CD, Pomeroy SL: Expression of the neurotrophin receptor TrkC is linked to a favorable outcome in medulloblastoma. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: 12867-71 36. Kim JY, Sutton ME, Lu DJ, Cho TA, Goumnerova LC, Goritchenko L, Kaufman JR, Lam KK, Billet AL, Tarbell NJ, Wu J, Allen JC, Stiles CD, Segal RA,

Pomeroy SL: Activation of neurotrophin-3 receptor TrkC induces apoptosis in medulloblastomas. Cancer Res 1999; 59: 711-9 37. Aldosari N, Bigner SH, Burger PC, Becker L, Kepner JL, Friedman HS, McLendon RE: MYCC and MYCN oncogene amplification in medulloblastoma. A fluorescence in situ hybridization study on paraffin sections from the Childrens Oncology Group. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 540-4 38. Gilbertson R, Wickramasinghe C, Hernan R, Balaji V, Hunt D, Jones- Wallace D, Crolla J, Perry R, Lunec J, Pearson A, Ellison D: Clinical and molecular stratification of disease risk in medulloblastoma. Br J Cancer 2001; 85: 705-12 39. Gajjar A, Hernan R, Kocak M, Fuller C, Lee Y, McKinnon PJ, Wallace D, Lau C, Chintagumpala M, Ashley DM, Kellie SJ, Kun L, Gilbertson RJ: Clinical, histopathologic, and molecular markers of prognosis: toward a new disease risk stratification system for medulloblastoma. J Clin Oncol 2004; 22: 984-93 40. Haslam RH, Lamborn KR, Becker LE, Israel MA: Tumor

cell apoptosis present at diagnosis may predict treatment outcome for patients with medulloblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20: 520-7 41. Grotzer MA, Janss AJ, Fung KM, Sutton LN, Zhao H, Trojanowski JQ, Rorke LB, Phillips PC: Abundance of apoptotic neoplastic cells in diagnostic 56 biopsy samples is not a prognostic factor in childhood primitive neuroectodermal tumors of the central nervous system. J Pediatr Hematol Oncol 2001; 23: 25-9 42. Nam DH, Wang KC, Kim YM, Chi JG, Kim SK, Cho BK: The effect of isochromosome 17q presence, proliferative and apoptotic indices, expression of cerbB-2, bcl-2 and p53 proteins on the prognosis of medulloblastoma. J Korean Med Sci 2000; 15: 452-6 43. Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeek M, Sturla LM, Angelo M, McLaughlin ME, Kim JY, Goumnerova LC, Black PM, Lau C, Allen JC, Zagzag D, Olson JM, Curran T, Wetmore C, Biegel JA, Poggio T, Mukherjee S, Rifkin R, Califano A, Stolovitzky G, Louis DN, Mesirov JP, Lander ES, Golub TR: Prediction

of central nervous system embryonal tumour outcome based on gene expression. Nature 2002; 415: 436-42 44. Ritossa F: A new puffing pattern induced by heat shock and DNP in Drosophila. Experientia 1962; 18: 571-573 45. Hartl FU: Molecular chaperones in cellular protein folding. Nature 1996; 381: 571-9 46. Becker J, Craig EA: Heat-shock proteins as molecular chaperones. Eur J Biochem 1994; 219: 11-23 47. Helmbrecht K, Zeise E, Rensing L: Chaperones in cell cycle regulation and mitogenic signal transduction: a review. Cell Prolif 2000; 33: 341-65 48. Sato N, Torigoe T: The molecular chaperones in cell cycle control. Ann N Y Acad Sci 1998; 851: 61-6 49. De Maio A: Heat shock proteins: facts, thoughts, and dreams. Shock 1999; 11: 1-12 50. Morimoto RI TA, Georgopoulos C: Progress and Perspectives on the Biology of Heat Shock Proteins and Molecular Chaperones. Cold Spring Harbor, Cold Spring Harbor Press, 1994 51. Morimoto RI, Santoro MG: Stress-inducible responses and heat

shock proteins: new pharmacologic targets for cytoprotection. Nat Biotechnol 1998; 16: 833-8 52. Cotto JJ, Kline M, Morimoto RI: Activation of heat shock factor 1 DNA binding precedes stress-induced serine phosphorylation. Evidence for a multistep pathway of regulation. J Biol Chem 1996; 271: 3355-8 57 53. Petak I, Houghton JA: Shared pathways: death receptors and cytotoxic drugs in cancer therapy. Pathol Oncol Res 2001; 7: 95-106 54. Sheikh MS, Fornace AJ, Jr.: Death and decoy receptors and p53- mediated apoptosis. Leukemia 2000; 14: 1509-13 55. Johnson DE: Programmed cell death regulation: basic mechanisms and therapeutic opportunities. Leukemia 2000; 14: 1340-4 56. Srivastava RK: Intracellular mechanisms of TRAIL and its role in cancer therapy. Mol Cell Biol Res Commun 2000; 4: 67-75 57. Charette SJ, Lavoie JN, Lambert H, Landry J: Inhibition of Daxx- mediated apoptosis by heat shock protein 27. Mol Cell Biol 2000; 20: 7602-12 58. Paul C, Manero F, Gonin S,

Kretz-Remy C, Virot S, Arrigo AP: Hsp27 as a negative regulator of cytochrome C release. Mol Cell Biol 2002; 22: 816-34 59. Chauhan D, Li G, Hideshima T, Podar K, Mitsiades C, Mitsiades N, Catley L, Tai YT, Hayashi T, Shringarpure R, Burger R, Munshi N, Ohtake Y, Saxena S, Anderson KC: Hsp27 inhibits release of mitochondrial protein Smac in multiple myeloma cells and confers dexamethasone resistance. Blood 2003; 102: 3379-86 60. Bruey JM, Ducasse C, Bonniaud P, Ravagnan L, Susin SA, Diaz- Latoud C, Gurbuxani S, Arrigo AP, Kroemer G, Solary E, Garrido C: Hsp27 negatively regulates cell death by interacting with cytochrome c. Nat Cell Biol 2000; 2: 645-52 61. Garrido C, Bruey JM, Fromentin A, Hammann A, Arrigo AP, Solary E: HSP27 inhibits cytochrome c-dependent activation of procaspase-9. Faseb J 1999; 13: 2061-70 62. Concannon CG, Orrenius S, Samali A: Hsp27 inhibits cytochrome c- mediated caspase activation by sequestering both pro-caspase-3 and cytochrome c. Gene Expr 2001;

9: 195-201 63. Rogalla T, Ehrnsperger M, Preville X, Kotlyarov A, Lutsch G, Ducasse C, Paul C, Wieske M, Arrigo AP, Buchner J, Gaestel M: Regulation of Hsp27 oligomerization, chaperone function, and protective activity against oxidative stress/tumor necrosis factor alpha by phosphorylation. J Biol Chem 1999; 274: 18947-56 58 64. Mehlen P, Schulze-Osthoff K, Arrigo AP: Small stress proteins as novel regulators of apoptosis. Heat shock protein 27 blocks Fas/APO-1- and staurosporine-induced cell death. J Biol Chem 1996; 271: 16510-4 65. Sreedhar AS, Csermely P: Heat shock proteins in the regulation of apoptosis: new strategies in tumor therapy: a comprehensive review. Pharmacol Ther 2004; 101: 227-57 66. Mearow KM, Dodge ME, Rahimtula M, Yegappan C: Stress-mediated signaling in PC12 cells - the role of the small heat shock protein, Hsp27, and Akt in protecting cells from heat stress and nerve growth factor withdrawal. J Neurochem 2002; 83: 452-62 67. Rane MJ, Pan Y, Singh S,

Powell DW, Wu R, Cummins T, Chen Q, McLeish KR, Klein JB: Heat shock protein 27 controls apoptosis by regulating Akt activation. J Biol Chem 2003; 278: 27828-35 68. Wong HR, Menendez IY, Ryan MA, Denenberg AG, Wispe JR: Increased expression of heat shock protein-70 protects A549 cells against hyperoxia. Am J Physiol 1998; 275: L836-41 69. Liossis SN, Ding XZ, Kiang JG, Tsokos GC: Overexpression of the heat shock protein 70 enhances the TCR/CD3- and Fas/Apo-1/CD95-mediated apoptotic cell death in Jurkat T cells. J Immunol 1997; 158: 5668-75 70. Schett G, Steiner CW, Groger M, Winkler S, Graninger W, Smolen J, Xu Q, Steiner G: Activation of Fas inhibits heat-induced activation of HSF1 and upregulation of hsp70. Faseb J 1999; 13: 833-42 71. Mosser DD, Caron AW, Bourget L, Meriin AB, Sherman MY, Morimoto RI, Massie B: The chaperone function of hsp70 is required for protection against stress-induced apoptosis. Mol Cell Biol 2000; 20: 7146-59 72. Takayama S, Reed JC, Homma S:

Heat-shock proteins as regulators of apoptosis. Oncogene 2003; 22: 9041-7 73. Ravagnan L, Gurbuxani S, Susin SA, Maisse C, Daugas E, Zamzami N, Mak T, Jaattela M, Penninger JM, Garrido C, Kroemer G: Heat-shock protein 70 antagonizes apoptosis-inducing factor. Nat Cell Biol 2001; 3: 839-43 74. Jaattela M, Wissing D, Kokholm K, Kallunki T, Egeblad M: Hsp70 exerts its anti-apoptotic function downstream of caspase-3-like proteases. Embo J 1998; 17: 6124-34 59 75. Lewis J, Devin A, Miller A, Lin Y, Rodriguez Y, Neckers L, Liu ZG: Disruption of hsp90 function results in degradation of the death domain kinase, receptor-interacting protein (RIP), and blockage of tumor necrosis factor-induced nuclear factor-kappaB activation. J Biol Chem 2000; 275: 10519-26 76. Beere HM, Wolf BB, Cain K, Mosser DD, Mahboubi A, Kuwana T, Tailor P, Morimoto RI, Cohen GM, Green DR: Heat-shock protein 70 inhibits apoptosis by preventing recruitment of procaspase-9 to the Apaf-1 apoptosome. Nat Cell

Biol 2000; 2: 469-75 77. Sato S, Fujita N, Tsuruo T: Modulation of Akt kinase activity by binding to Hsp90. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 10832-7 78. Gupta S, Knowlton AA: HSP60, Bax, apoptosis and the heart. J Cell Mol Med 2005; 9: 51-8 79. Samali A, Cai J, Zhivotovsky B, Jones DP, Orrenius S: Presence of a pre-apoptotic complex of pro-caspase-3, Hsp60 and Hsp10 in the mitochondrial fraction of jurkat cells. Embo J 1999; 18: 2040-8 80. Fulda S, Debatin KM: Apoptosis signaling in tumor therapy. Ann N Y Acad Sci 2004; 1028: 150-6 81. Lebret T, Watson RW, Molinie V, ONeill A, Gabriel C, Fitzpatrick JM, Botto H: Heat shock proteins HSP27, HSP60, HSP70, and HSP90: expression in bladder carcinoma. Cancer 2003; 98: 970-7 82. Cornford PA, Dodson AR, Parsons KF, Desmond AD, Woolfenden A, Fordham M, Neoptolemos JP, Ke Y, Foster CS: Heat shock protein expression independently predicts clinical outcome in prostate cancer. Cancer Res 2000; 60: 7099-105 83. Storm FK, Mahvi DM,

Gilchrist KW: Lack of association between tumor necrosis and hsp-27 expression in primary breast cancer. J Surg Oncol 1996; 61: 14-6 84. Lo Muzio L, Leonardi R, Mariggio MA, Mignogna MD, Rubini C, Vinella A, Pannone G, Giannetti L, Serpico R, Testa NF, De Rosa G, Staibano S: HSP 27 as possible prognostic factor in patients with oral squamous cell carcinoma. Histol Histopathol 2004; 19: 119-28 60 85. Piura B, Rabinovich A, Yavelsky V, Wolfson M: [Heat shock proteins and malignancies of the female genital tract]. Harefuah 2002; 141: 969-72, 1010, 1009 86. Noguchi T, Takeno S, Shibata T, Uchida Y, Yokoyama S, Muller W: Expression of heat shock protein 70 in grossly resected esophageal squamous cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2002; 74: 222-6 87. Sagol O, Tuna B, Coker A, Karademir S, Obuz F, Astarcioglu H, Kupelioglu A, Astarcioglu I, Topalak O: Immunohistochemical detection of pS2 protein and heat shock protein-70 in pancreatic adenocarcinomas. Relationship with disease

extent and patient survival. Pathol Res Pract 2002; 198: 77-84 88. Ricaniadis N, Kataki A, Agnantis N, Androulakis G, Karakousis CP: Long-term prognostic significance of HSP-70, c-myc and HLA-DR expression in patients with malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 88-93 89. Thanner F, Sutterlin MW, Kapp M, Rieger L, Kristen P, Dietl J, Gassel AM, Muller T: Heat-shock protein 70 as a prognostic marker in node-negative breast cancer. Anticancer Res 2003; 23: 1057-62 90. Bouffet E, Gentet JC, Doz F, Tron P, Roche H, Plantaz D, Thyss A, Stephan JL, Lasset C, Carrie C: Metastatic medulloblastoma: the experience of the French Cooperative M7 Group. Eur J Cancer 1994; 30A: 1478-83 91. Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, Jones M, Round C, Brown J, Phillips A, Neidhardt MK: Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II.

Med Pediatr Oncol 1995; 25: 166-78 92. Kortmann RD, Kuhl J, Timmermann B, Mittler U, Urban C, Budach V, Richter E, Willich N, Flentje M, Berthold F, Slavc I, Wolff J, Meisner C, Wiestler O, Sorensen N, Warmuth-Metz M, Bamberg M: Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT 91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 269-79 93. Packer RJ, Goldwein J, Nicholson HS, Vezina LG, Allen JC, Ris MD, Muraszko K, Rorke LB, Wara WM, Cohen BH, Boyett JM: Treatment of children 61 with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A Childrens Cancer Group Study. J Clin Oncol 1999; 17: 2127-36 94. Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, Albright AL, Rorke LB, Milstein JM, Allen JC, Stevens KR, Stanley P, Li H, Wisoff JH, Geyer JR, McGuire-Cullen P, Stehbens

JA, Shurin SB, Packer RJ: Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Childrens Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 1999; 17: 832-45 95. Packer RJ: Chemotherapy for medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumors of the posterior fossa. Ann Neurol 1990; 28: 823-8 96. Garton GR, Schomberg PJ, Scheithauer BW, Shaw EG, Ilstrup DM, Blackwell CR, Laws ER, Jr., Earle JD: Medulloblastoma--prognostic factors and outcome of treatment: review of the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 1990; 65: 1077-86 97. Packer RJ, Siegel KR, Sutton LN, Evans AE, DAngio G, Rorke LB, Bunin GR, Schut L: Efficacy of adjuvant chemotherapy for patients with poor-risk medulloblastoma: a preliminary report. Ann Neurol 1988; 24: 503-8 98. Packer RJ, Sutton LN, Goldwein JW, Perilongo G, Bunin G, Ryan J, Cohen BH, DAngio G, Kramer ED, Zimmerman RA: Improved survival with the use of adjuvant

chemotherapy in the treatment of medulloblastoma. J Neurosurg 1991; 74: 433-40 99. Schuler D, Somlo P, Kooos R, Kalmanchey R, Paraicz E: Treatment of malignant scala posterior brain tumors in children: the chemotherapy of relapsed medulloblastoma with a dibromdulcitol containing drug regime and pharmacokinetic studies of dibromdulcitol in children. Med Pediatr Oncol 1992; 20: 312-4 100. Kramarova E, Stiller CA: The international classification of childhood cancer. Int J Cancer 1996; 68: 759-65 101. Paulino AC, Melian E: Medulloblastoma and supratentorial primitive neuroectodermal tumors: an institutional experience. Cancer 1999; 86: 142-8 102. Rorke LB: The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodermal tumors. J Neuropathol Exp Neurol 1983; 42: 1-15 103. Magyar Statisztikai Évkönyv 2001. Budapest, Központi Statisztikai Hivatal, 2002 62 104. German Childhood Cancer Registry (GCCR). Annual Report 2000 Technical Report, Institute for

Medical Statistics and Documentation, University of Mainz, 2001 105. Gurney JG: Topical topics: Brain cancer incidence in children: time to look beyond the trends. Med Pediatr Oncol 1999; 33: 110-2 106. Kuijten RR, Strom SS, Rorke LB, Boesel CP, Buckley JD, Meadows AT, Bunin GR: Family history of cancer and seizures in young children with brain tumors: a report from the Childrens Cancer Group (United States and Canada). Cancer Causes Control 1993; 4: 455-64 107. Ries LA KC, Hankey BF, Miller BA, Harras A, Edwards BK SEER cancer statistics review, 1973-1994. Bethesda (MD), National Institute of Health, National Cancer Institute, 1997 108. Kocsis B, Szekely G, Pap L, Nemeth G: Effects of radiation treatment planning and patient fixation on the results of postoperative radiotherapy of childhood medulloblastoma. Strahlenther Onkol 2003; 179: 854-9 109. Douglas JG, Barker JL, Ellenbogen RG, Geyer JR: Concurrent chemotherapy and reduced-dose cranial spinal irradiation followed by

conformal posterior fossa tumor bed boost for average-risk medulloblastoma: efficacy and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 1161-4 110. Kaplan E, Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observation. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-481 111. Lansky SB LM, Lansky LL, Ritter-Sterr C, Miller DR.: The measurement of performance in childhood cancer patients. Cancer 1987; 60: 1651-6 112. DCTD N, NIH, DHHS: Common Toxicity Criteria Version 2.0 http://ctep.cancergov/reporting/ctchtml 1999 113. AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, 1997 114. Parkin DM KE, Draper GJ et al International incidence of childhood cancer II., IARC Technical Report No88 Lyon International Agency for Research of Cancer, 1998 115. Schuz J, Kaletsch U, Kaatsch P, Meinert R, Michaelis J: Risk factors for pediatric tumors of the central nervous system: results from a German populationbased case-control study. Med Pediatr Oncol 2001; 36: 274-82 63

116. McLendon RE TR: Genetic syndromes associated with tumors and/or hamartomas., Russel and Rubinstein’s pathology of tumors of the nervous system Edited by Bigner DD MR, Bruner JM. London, Arnold, 1998, pp 371-417 117. Rahu M, Rahu K, Auvinen A, Tekkel M, Stengrevics A, Hakulinen T, Boice JD, Jr., Inskip PD: Cancer risk among Chernobyl cleanup workers in Estonia and Latvia, 1986-1998. Int J Cancer 2006; 119: 162-8 118. Tondel M, Carlsson G, Hardell L, Eriksson M, Jakobsson S, Flodin U, Skoldestig A, Axelson O: Incidence of neoplasms in ages 0-19 y in parts of Sweden with high 137Cs fallout after the Chernobyl accident. Health Phys 1996; 71: 947-50 119. Torok S, Borgulya G, Lobmayer P, Jakab Z, Schuler D, Fekete G: Childhood leukaemia incidence in Hungary, 1973-2002. Interpolation model for analysing the possible effects of the Chernobyl accident. Eur J Epidemiol 2005; 20: 899-906 120. Garrido C, Gurbuxani S, Ravagnan L, Kroemer G: Heat shock proteins: endogenous

modulators of apoptotic cell death. Biochem Biophys Res Commun 2001; 286: 433-42 121. Strik HM, Weller M, Frank B, Hermisson M, Deininger MH, Dichgans J, Meyermann R: Heat shock protein expression in human gliomas. Anticancer Res 2000; 20: 4457-62 122. Khalid H, Tsutsumi K, Yamashita H, Kishikawa M, Yasunaga A, Shibata S: Expression of the small heat shock protein (hsp) 27 in human astrocytomas correlates with histologic grades and tumor growth fractions. Cell Mol Neurobiol 1995; 15: 257-68 123. Prognostic Assimakopoulou M, Sotiropoulou-Bonikou G, Maraziotis T, Varakis I: significance of Hsp-27 in astrocytic brain tumors: an immunohistochemical study. Anticancer Res 1997; 17: 2677-82 124. Hermisson M, Strik H, Rieger J, Dichgans J, Meyermann R, Weller M: Expression and functional activity of heat shock proteins in human glioblastoma multiforme. Neurology 2000; 54: 1357-65 125. Pizem J, Cor A, Zadravec Zaletel L, Popovic M: Prognostic significance of apoptosis in

medulloblastoma. Neurosci Lett 2005; 381: 69-73 64 126. Pizem J, Cort A, Zadravec-Zaletel L, Popovic M: Survivin is a negative prognostic marker in medulloblastoma. Neuropathol Appl Neurobiol 2005; 31: 422-8 127. Korshunov A, Savostikova M, Ozerov S: Immunohistochemical markers for prognosis of average-risk pediatric medulloblastomas. The effect of apoptotic index, TrkC, and c-myc expression. J Neurooncol 2002; 58: 271-9 128. Schuller U, Schober F, Kretzschmar HA, Herms J: Bcl-2 expression inversely correlates with tumour cell differentiation in medulloblastoma. Neuropathol Appl Neurobiol 2004; 30: 513-21 129. Pingoud-Meier C, Lang D, Janss AJ, Rorke LB, Phillips PC, Shalaby T, Grotzer MA: Loss of caspase-8 protein expression correlates with unfavorable survival outcome in childhood medulloblastoma. Clin Cancer Res 2003; 9: 6401-9 130. Gilbertson RJ, Pearson AD, Perry RH, Jaros E, Kelly PJ: Prognostic significance of the c-erbB-2 oncogene product in childhood

medulloblastoma. Br J Cancer 1995; 71: 473-7 131. Calabrese C, Frank A, Maclean K, Gilbertson R: Medulloblastoma sensitivity to 17-allylamino-17-demethoxygeldanamycin requires MEK/ERKM. J Biol Chem 2003; 278: 24951-9 132. Blagosklonny MV: Hsp-90-associated oncoproteins: multiple targets of geldanamycin and its analogs. Leukemia 2002; 16: 455-62 133. Bognar L, Borgulya G, Benke P, Madarassy G: Analysis of CSF shunting procedure requirement in children with posterior fossa tumors. Childs Nerv Syst 2003; 19: 332-6 134. Imielinski BL, Kloc W, Wasilewski W, Liczbik W, Puzyrewski R, Karwacki Z: Posterior fossa tumors in children--indications for ventricular drainage and for V-P shunting. Childs Nerv Syst 1998; 14: 227-9 135. Brandes AA, Paris MK: Review of the prognostic factors in medulloblastoma of children and adults. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 50: 121-8 136. Hartsell WF, Gajjar A, Heideman RL, Langston JA, Sanford RA, Walter A, Jones D, Chen G, Kun LE: Patterns of failure

in children with medulloblastoma: effects of preirradiation chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 15-24 65 137. Duffner PK, Cohen ME: The long-term effects of central nervous system therapy on children with brain tumors. Neurol Clin 1991; 9: 479-95 138. Packer RJ, Meadows AT, Rorke LB, Goldwein JL, DAngio G: Long- term sequelae of cancer treatment on the central nervous system in childhood. Med Pediatr Oncol 1987; 15: 241-53 139. Goldie JH, Coldman AJ: The genetic origin of drug resistance in neoplasms: implications for systemic therapy. Cancer Res 1984; 44: 3643-53 140. Gilbertson RJ: Medulloblastoma: signalling a change in treatment. Lancet Oncol 2004; 5: 209-18 141. Curless RG, Toledano SR, Ragheb J, Cleveland WW, Falcone S: Hematogenous brain metastasis in children. Pediatr Neurol 2002; 26: 219-21 142. Kramer K, Kushner B, Heller G, Cheung NK: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center

Experience and A Literature Review. Cancer 2001; 91: 1510-9 143. Parasuraman S, Langston J, Rao BN, Poquette CA, Jenkins JJ, Merchant T, Cain A, Pratt CB, Pappo AS: Brain metastases in pediatric Ewing sarcoma and rhabdomyosarcoma: the St. Jude Childrens Research Hospital experience. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 370-7 144. Paulino AC, Nguyen TX, Barker JL, Jr.: Brain metastasis in children with sarcoma, neuroblastoma, and Wilms tumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 177-83 145. Shuper A, Cohen IJ, Mor C, Ash S, Kornreich L, Zaizov R: Metastatic brain involvement in Ewing family of tumors in children. Neurology 1998; 51: 13368 66 Táblázatok 1.táblázat A Magyar Agytumor Protokoll szerint kezelt betegek részletes klinikai adatai Rec/ Kor Sugár Kezelés prog Túlélés Jelen Ssz Nem (év) Lokal Met Dg Th (Gy) Opus végén (év) Rizikó (év) állapot % 1 L 0,16 I - M - R PD 0,65 Magas 0,65 megh - 2 L 0,72 I - M - R PD

0,35 Magas 0,80 megh - 3 L 0,86 S - PN - R CR - Magas 4,82 CR 4 L 1,92 I - M - P PD 0,40 Magas 0,40 megh - 5 L 2,18 S - PN - R PD 0,18 Magas 0,27 megh - 6 F 2,31 I - M 36+20 P PR 0,63 Magas 2,19 CR 100 7 F 2,81 S - PN - R PD 0,48 Magas 0,48 megh - 8 L 5,81 S - PN 36+20 P PR 0,81 Magas 1,91 megh 90 9 L 6,49 I - M 36+20 P PR 0,83 Magas 4,00 megh 50 10 L 6,70 I - M 36+20 P PR 0,93 Magas 1,06 megh - 11 F 6,94 I + M 36+20 P PR 0,63 Magas 3,26 megh - 12 L 6,95 I - M 39+20 P PD 1,15 Magas 1,42 megh - 13 F 8,53 I + M - P PD 0,01 Magas 0,15 megh - 14 L 11,07 I - M 34+20 P CR - Magas 5,03 CR 90 15 F 11,61 S + PN 40+14 P CR 1,66 Magas 2,41 megh 90 16 L 12,35 I - M 36+13 P PD 0,44 Magas 0,55 megh 17 F 13,46 I + M 36+20 P CR - Magas 5,87 CR 60 18 F 14,69 S - PN 30+20 P PR 1,93

Magas 2,10 megh 90 19 F 20,75 I - M 36+20 P CR 2,84 Magas 3,21 megh 20 F 3,62 S - PN 36+20 R CR - Alacs. 5,30 CR 21 F 4,07 I - M 30+20 R PD 0,72 Alacs 0,80 megh - 22 L 5,39 I - M 30+20 R CR - Alacs 7,25 CR 100 23 F 5,75 I - M 30+20 R CR - Alacs 2,36 CR 100 24 L 5,99 I - M 30+20 R CR - Alacs 0,92 CR 70 25 L 6,00 I - M 30+20 R CR - Alacs 2,67 CR 100 Rövidítések: Alacs=alacsony, CR=komplett remisszió, Dg=diagnózis, F=fiú, gv=gerincvelő, Gy=Gray, I=infratentorialis L=lány, M=medulloblastoma, megh=meghalt, men=meningealis, Met=metasztázis, mpx=multiplex, P=parciális, PD=progresszív betegség, PN=Primitív neuroectodermalis tumor, PR=parciális remisszió, R=radikális, Rec=recidiva, S=supratentorialis, Ssz=sorszám, Th=terápia %=Lansky/Karnofsky score a kezelés végén 67 60 - 90 1.táblázat folytatása Rec/ Kor Sugár Kezelés prog Túlélés Jelen Ssz Nem

(év) Lokal Met Dg Th (Gy) Opus végén (év) Rizikó (év) állapot % 26 F 6,31 I - M 30+20 R CR - Alacs 3,87 CR 100 27 L 7,18 I - M 30+20 R CR - Alacs 6,33 CR 90 28 F 7,84 I - M 30+20 R CR - Alacs 1,18 CR 29 F 8,27 I - M 30+20 R CR 1,66 Alacs 2,66 megh 30 F 10,45 I - M 30+20 R CR 2,82 Alacs 4,84 PR 31 L 10,61 I - M 30+20 R CR - Alacs 1,22 CR 32 L 10,97 I - M 30+20 R CR - Alacs 1,36 CR 100 33 F 11,09 I - M 30+20 R CR 3,43 Alacs 5,51 megh 100 34 F 11,72 I - M 30+20 R CR - Alacs 5,85 CR 100 35 L 11,85 I - M 30+20 R CR - Alacs 1,75 CR 100 36 L 12,56 I - M 36+14 R CR - Alacs 1,42 CR 40 37 L 13,59 I - M 30+20 R CR - Alacs 6,89 CR 100 38 F 13,59 I - M 36+20 R CR 1,59 Alacs 2,56 PD 40 39 F 14,36 I - M 30+20 R CR - Alacs 1,57 CR 100 40 F 14,67 I - M 30+20 R CR - Alacs 6,11 CR 100

41 F 20,57 I - M 30+20 R CR - Alacs 4,61 CR 100 68 100 100 70 100 2. táblázat A vizsgált medulloblastomás minták HSP expressziója és a kapcsolódó klinikai adatok . (*Egy jellemző tumorterületet figyelembe véve becsült adat). Ssz Szövettan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K Th ChT RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT ChT+RT ChT+RT ChT ChT ChT+RT ChT ChT+RT ChT+RT RT ChT ChT+RT ChT+RT RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT Életkor Rezekció Áttét (év) 2,85 13,75 4,00 8,42 8,27 20,77 5,96 6,11 19,11 4,83 2,85 5,40 7,87 0,16 0,86 13,06 0,50 14,99 10,90 29,60 2,89 14,69 6,96 24,83 13,59 5,75 4,94 4,07 13,70 1,09 P N.A C C P P P P C P C C C C C C P C C C C C P N.A C C C C C C MN.A MMM+ MM+ MMMMMMMMMMMMMMMMN.A MMMM+ MM- HSP 27 (%)* 0 15 20 60 4 60 50 55 3 55 3 0 55 55 10 0 0 2 55 0 4 80 9 4 55 0 70 0 0 20 HSP 70

(%)* 2 80 2 60 80 2 80 80 80 80 50 80 80 80 5 55 80 80 80 60 80 80 30 80 80 80 80 60 2 80 HSP HSP HSP Túlélés Él:+ 90 27 90 (év) Megh:0 (%)* intenz intenz 0 4 gy e 0,88 0 25 gy e 2,86 0 10 e gy 1,31 + 60 e e 5,68 0 80 e e 0,83 0 0 e gy 3,22 + 55 e e 9,15 + 55 e e 9,09 + 80 gy e 9,51 + 55 e e 11,19 0 30 e gy 0,13 + 0 gy gy 7,25 0 70 e e 1,45 0 80 e e 0,65 + 2 gy gy 4,82 + 0 gy gy 3,23 + 40 gy e 9,63 + 55 gy e 8,96 0 80 e e 3,08 + 60 gy e 5,66 0 80 gy e 2,37 + 80 e e 6,11 0 0 gy gy 1,42 0 80 gy e 7,40 + 80 e e 8,69 + 65 gy gy 2,36 + 80 e e 10,46 0 0 gy gy 0,80 + 0 gy gy 5,30 0 100 e e 0,27 Rövidítések: A=anaplasticus, ChT=kemoterápia, C=teljes rezekció D=desmoplasticus, e=közepes vagy erős, intenz=intenzitás, gy=gyenge vagy negatív K=klasszikus, M-=nincs metasztázis (M0-1), M+= van metasztázis (M2-3), megh.=meghalt, NA= nincs adat, P=parciális rezekció, RT=surgárkezelés, Ssz=sorszám, Th=terápia (Folytatás a következő oldalon ) 69 2.táblázat (folyt) Ssz

Szövettan 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D A A Th ChT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT ChT+RT ChT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT ChT ChT+RT ChT+RT ChT+RT ChT ChT ChT+RT ChT ChT Életkor Rezekció Áttét (év) 1,90 11,74 7,77 6,97 11,69 1,92 22,26 0,80 25,68 13,72 3,58 8,68 6,32 8,68 13,48 8,27 4,09 31,23 20,59 3,29 21,27 6,74 13,86 11,08 20,62 1,47 1,39 20,48 5,21 23,67 0,72 2,05 4,02 0,30 1,62 C C C P P P C C C P P C C C P C N.A C C C C C C P C C C C C C P P C P P HSP HSP HSP HSP HSP Túlélés Él:+ 27 70 90 27 90 (év) Megh:0 (%)* (%) (%) intenz intenz M+ MMM+ M+ M+ MMMMMMMMM+ MN.A MMMMMMMMMMMM+ MMM+ MM+ M+ 70 2 0 10 0 0 0 60 4 0 1 20 0 60 25 10 0 0 0 20 0 60 4 4 60 0 20 0 0 4 50 10 0 0 60 55 60 80 2 80 80 80 60 80 80 80 2 2 60 80 80 2 2 80 60 2 60

60 80 60 4 80 6 2 80 5 60 80 80 30 80 60 80 0 15 0 80 10 45 40 55 0 0 60 50 0 0 0 0 3 0 60 40 80 5 4 80 0 0 80 5 25 70 80 60 80 gy gy e gy gy gy e gy gy gy gy gy e e gy gy gy gy e gy e gy e e gy gy gy gy e e gy gy gy gy e e e gy gy gy gy gy e gy e gy gy e gy gy gy gy gy gy gy e gy e e e gy gy gy gy gy e gy gy gy e 0,66 5,84 1,44 3,25 8,46 0,40 4,92 7,63 8,81 0,15 4,78 4,39 3,88 9,97 5,70 2,66 1,43 4,49 4,61 2,28 3,82 10,88 0,82 5,03 4,44 1,35 3,46 2,98 0,75 4,29 0,80 1,18 9,59 0,15 0,26 0 + 0 0 + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 0 3. táblázat A minták eloszlása a különböző hősokk-fehérjék (HSP) expressziója és a szövettani lelet függvényében. HSP 27 HSP 70 HSP 90 <10% ≥10% <70% ≥70% <10% ≥10% Klasszikus(30) 15 15 11 19 8 22 Desmoplasticus (33) 21 12 18 15 15 18 Anaplasticus (2) 0 2 1 1 0 2 Pozitív sejtek aránya Összes (65) 36 (55%) 29 (45%) 30 (46%) 35 (54%) 23 (35%) 42 (65%) 4.

táblázat A HSP 27, a HSP 70 illetve a HSP 90 pozitív sejtek százalékos arányának és a kornak (univariancia analízis) illetve a metasztázis jelenlétének, a rezekció mértékének és a szövettani altípus (χ2-teszt) összefüggésének elemzése. A csoportok között sehol sem volt szignifikáns összefüggés. Pozitív sejtek aránya HSP 27 HSP 70 HSP 90 Kor 0,623 0,665 0,215 Metasztázis jelenléte 0,401 0,131 0,466 Rezekció mértéke 0,376 0,34 0,789 Szövettan (klasszikus vagy desmoplasticus) 0,279 0,158 0,125 71 5. táblázat A minták eloszlása a különböző HSP 27 és HSP 90 festődési intenzitás és a szövettan függvényében. A HSP 70 esetében a festődés intenzitása egyik esetben sem tért el lényegesen az erek festődésének mértékétől, ezért az itt nem került ábrázolásra (HSP=hősokkfehérje) HSP 27 Festődés intenzitása Negatív/ HSP 90 Közepes/ Negatív/ Közepes/ Gyenge pozitív Erős pozitív Gyenge

pozitív Erős pozitív Klasszikus (30) 15 15 8 22 Desmoplasticus (33) 23 10 22 11 Anaplasticus (2) 1 1 1 1 36 (55%) 29 (45%) 23 (35%) 42 (65%) Összes (65) 72 6. táblázat A különböző szövettani alcsoportokba tartozó, de eltérő számú HSP pozitív sejtet mutató csoportok Kaplan-Meier módszerrel becsült túlélése. A csoportok között nem észleltünk szignifikáns különbséget. HSP 27 Pozitív sejtek százalékos aránya Klasszikus (30) Desmoplasticus (33) Összes (65) <10% ≥10% HSP 70 p HSP 90 <70% ≥70% <10% ≥10% p p 46% 53% 0.83 45% 56% 0.35 49% 52% 0.75 41% 63% 0.18 45% 51% 0.32 43% 53% 0.98 43% 54% 0.52 42% 53% 0.51 47% 48% 0.63 7. táblázat A súlyosabb (Grade 3-4) hematológiai mellékhatások előfordulása az összes, illetve a különböző típusú blokkok arányában (Az M és D blokk mellett Grade 3 és 4 hematológiai mellékhatást nem észleltünk) A blokkokban B blokkokban

C blokkokban Össz Gr 3 Gr 4 Gr 3 Gr 4 Gr 3 Gr 4 Anemia 5% 11% - 14% - - - Thrombocytopenia 21% 36% 7% 32% 4% 4% - Granulocytopenia 18% 14% 21% 4% 14% 4% - Lázas granulocytopenia 4,5% 14% - 4% - - - 73 8. táblázat Hematogén úton és közvetlen tumorinvázióval kialakult KIR érintettségek száma a 1989 és 2002 között a SE. IIsz Gyermekklinikán kezelt nem központi idegrendszeri szolid tumoros betegek között Betegek Hematogén KIR Betegek száma száma metasztázisos közvetlen tumor betegek száma invázióval a KIR-be Lágyrész sarcoma 50 2 3 Neuroblastoma 50 3 1 Ewing’s sarcoma család 47 3 - Non-Hodgkin lymphoma 51 1 - Hodgkin kór 56 - - Osteosarcoma 96 - - Retinoblastoma 10 - - Wilms tumor 11 - - Carcinoma 17 - - Csírasejtes tumor 13 - - Egyéb tumorok 5 - 1 406 9 5 Összes tumorok 74 9. táblázat A hematogén központi idegrendszeri hematogén áttétes

betegek kora, neme, szövettani diagnózisa, stádiuma, a primer tumor lokalizációja, a primer tumor diagnózisától az központi idegrendszeri áttét diagnosztizálásáig eltelt idő, a központi idegrendszeri áttét lokalizációja, kezelése és a betegség kimenetele. Nem/ Dg/ Primer tumor KIR érintettség Dg- Kor (év) stádium localizációja ig idő (hónap) ES/2 Os ileum 0,1 L/ 11,6 A KIR áttét lokalizációja Temporalis lebeny A KIR áttét kezelése Túlélési idő (hónap) Seb., Rx, ChT (A, CB, Ep, Primer Dg-től KIR áttét DG-től 14,8 14,7 18,6 7,2 Ifo, VCR, VP) F/ 2,6 RMS/4 Dissszeminált 11,4 Meninx, agytörzs, gerincvelő Rx, ChT (TT, CB, Ep, VCR, VP) L/ 2,8 RMS/3 Thorax 15,3 Temporalis lebeny Seb., Rx, ChT (O-TI/E, TT, VP) 28,3 13,0 F/ 8,9 NBL/4 Mellékvese, csont 7,5 Frontalis, parietalis, temporalis, ChT (Ad, CBDA, CP, VCR, VP) 27,1 19,6 csontvelő F/ 15,1 ES/4 Disszeminált, csont occipitalis lebeny 8,6

Temporalis lebeny ChT (Ad, IFO, VCR, VP) 13,1 4,5 csontvelő F/ 13,9 ES/4 Humerus, tüdő 38,7 Occipitalis lebeny ChT (VCR, DBD, Nat) 41,2 2,5 F/ 0,9 NBL/4 Disszeminált 3,1 Oldalkamra Seb., ChT (MTX, VCR, BCNU) 5,0 1,9 F/15,9 NHL,T- Mediastinum, bőr 5,7 Temporalis lebeny Rx, ChT (VCR, Ad, As) 8,4 2,7 sejtes /4 pleura, meninx NBL/4 Disszeminált 34,7 Frontalis, parietalis - 35,1 0,4 L/4,3 temporalis lebeny Rövidítések: A=dactinomycin, Ad=doxorubicin, As=asparaginase, BCNU=carmustine, ChT: kemoterápia, CP=cyclophosphamide, CB=carboplatin, DBD=dibromodulcitol, Dg=diagnózis, Ep=epirubicin, ES=Ewing’s sarcoma, F=fiú, Ifo=ifosfamide, KIR=központi idegrendszer,L=lány, MTX=methotrexate Nat=procarbazine, NBL=neuroblastoma, NHL= non-Hodgkin lymphoma, O-TI/E: oral trofosfamide + idarubicin / etoposide, RMS=rhabdomyosarcoma, Rx=irradiáció, Seb=sebészet, TT=thiotepa, VCR= vincristin, VP=etoposide 75 10. táblázat A központi

idegrendszeri tumoros inváziós betegek kora, neme, szövettani diagnózisa, stádiuma, a primer tumor lokalizációja, a primer tumor diagnózisától a központi idegrendszeri invázió diagnosztizálásáig eltelt idő, a központi idegrendszeri invázió lokalizációja, kezelése és a betegség kimenetele Nem/ Dg/ Kor (év) stádium invázió Dg közötti idő lokalizációja Primer Dg- KIR-invázió (16) (hónap) tól F/1,8 NBL/4 Primer tumor localizációja mellékvese, mandibula, orbita, os Primer Dg és a KIR A 0,0 KIR Túlélési idő (hónap) invázió A KIR invázió kezelése Temporalis lebeny pterygoideum, sinus sphenoidalis, ChT (CB, CDDP, CP, Ep, VCR, DG-tól 14,1 14,1 VP)+ RA sinus ethmoidalis, fossa temporalis, csontvelő, nyirokcsomó F/6,6 RMS/4 Fossa pterygopalatina, tüdő, 0,0 Temporalis pólus ChT (A, Ad, CB, Ep, Ifo, VCR) 4,9 4,9 0,0 Cisterna pontis Seb, Rx, ChT (A, Ad, Ifo, CB, 44,8 44,8 Rx 36,5 1,1 Rx, ChT (Ifo, CB,

VP, CDDP) 14,3 14,3 nyirokcsomó F/4,9 RMS/4 Fossa pterygopalatina CDDP, CP Ep, VCR VP, Top) HD-Bu-Mel F/4,4 RMS/2 Orbita 35,4 Frontalis lebeny L/9,6 Mal Pterygoid process, pleura 0,0 Temporalis lebeny Chord/4 Cisterna pontis Rövidítések: A=dactinomycin, Ad=doxorubicin, CBDA=carboplatin, CDDP=cisplatin, CP=cyclophosphamide DG=diagnosis, Ep=epirubicin, F=Fiú, HD-Bu-Mel= nagy dózisú busulfan-melphalan őssejt szupportációval, Ifo=ifosfamide, KIR=központi idegrendszer, L=Lány, Mal Chord=chordoma malignum, NBL=neuroblastoma, RA= retinoic acid, RMS=rhabdomyosarcoma, Rx=irradiáció, Seb=sebészet, Top=topotecan, VCR=vincristin, VP=etoposide 76 Ábrák Hét 0. Opus 2. M 4. 6. M 12. Irradiatio 36+20Gy 13. 25. 37. 49. 16. 28. 40. 52. 19. 31. 43. 55. 61. A B C D M: methotrexat 5 g/ m2/24h iv ithec triplet (MTX, Ara-C, prednisolon) C: vincristin: 1,5 mg/m2 iv carmustin: 2x70 mg/m2 iv A: vincristin: 1,5 mg/m2 iv cyclophosphamid: 2x1000 mg/m2

iv D: vincristin: 2x1,5 mg/m2 iv procarbazin 14x100mg/m2 po B: carboplatin 400 mg/m2 iv etoposide 2x100 mg/m2 iv 1. ábra A Magyar Agytumor Protokoll kezelési terve 77 egyéb tu. 0.6% KIR tu. 26,5% leukémiák 28,4% carcinoma 1,4% lymphomák 12,3% csírasejtes tu. 2,0% perif. Idegrendsz tu 9,4% lágyrész tu. 6,3% csont tu. 4,8% máj tu.1,3% Vese tu. 5,0% retinoblastoma 2,0% 2. ábra A gyermekkori malignus tumorok százalékos megoszlása 15 év alatti betegeknél Magyarországon 1989 és 2001 között (N=3188) 78 EGYÉB 31,4% ASTROCYTOMA 35,4% EPENDYMOMA 10,0% MEDULLO-BLASTOMA /PNET 23,2% 3. ábra Az agytumorok WHO szerinti szövettani altípusainak százalékos megoszlása 15 éves életkor alatt Magyarországon 1989 és 2001 között (N= 844) 79 50 46,26 45 39,64 39,45 39,68 eset/millió gyermek 40 35 35,47 33,82 32,82 33,48 33,93 30,43 28,83 26,94 30 36,84 25 20 15 10 5 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

1990 1989 0 diagnózis éve 4. ábra A gyermekkori agytumorok korra standardizált incidenciájának évenkénti változása Magyarországon 1989 és 2001 között (N= 844) (piros vonal=linearis regressziós egyenes) 80 eset/100.000 gyermek 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0-4 év 5-9 év 10-14 év korcsoportok 5. ábra A gyermekkori agytumorok korspecifikus incidenciája Magyarországon a betegek kora szerinti megoszlásban 1989 és 2001 között (N= 844) 81 6.ábra A HSP 27, HSP 70 és HSP 90 fehérjék expressziójának vizsgálata Western blot technikával. A 1 és 2 minta medulloblastomás betegekből a 3 minta pedig a Daoy medulloblastoma sejtvonal elemzéséből származik. Az egyes ellenanyagok a vizsgált fehérjék molekulasúlyának megfelelően jeleztek. 82 7. ábra Az immunhisztokémiai vizsgálat során az erek és az endotél is intenzív festődést mutattak HSP 27-re. A metszeten Mayer-féle hematoxylines magfestést is alkalmaztunk. (200x

nagyítás) 83 8. ábra A klasszikus medulloblastomás betegek mintáiban nem volt megfigyelhető olyan HSP 27 festődési struktúra, mely a tumor jellegzetes szerkezeti sajátságaihoz köthető lett volna. A metszeten Mayer-féle hematoxylines magfestést is alkalmaztunk (400x nagyítás) 84 9. ábra Immunhisztokémiai eljárással egyes desmoplasticus minták jellegzetes strukturális festődési mintázatot mutattak. Az estenként megfigyelhető nodularis szerkezetben a HSP 90 kifejezett perinodularis pozitivitást mutatott szemben a nodulusok festődési hiányával. A metszeten Mayer-féle hematoxylines magfestést is alkalmaztunk. (200x nagyítás) 85 1,0 1,0 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Hsp 27 <10% 0,1 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Hsp 70 <70% Hsp 70 >=70 0,2 0,1 Hsp 27 >=10% 2 4 6 8 10 0 12 2 4 8 10 12 Cumulative Proportion Surviving 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Hsp 27 <10% Hsp 27 >=10% 2 4 6 8 10 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Hsp 70 >=70%

Hsp 70 <70% 0,2 0 2 4 6 8 10 0,5 0,4 0,3 hsp 27 >=10% hsp 27 <10% 0,2 0,6 0,5 0,4 0,2 0,0 10 12 14 hsp 70 < 70% hsp 70 >= 70% 0,3 0,1 10 12 14 f. 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Hsp 90 <10% Hsp 90 >=10% 2 4 6 8 10 12 14 0,9 h. 0,7 0,0 8 1,0 0,8 0,1 6 Survival time (year) Túlélési idő (év) 0 Cumulative Proportion Surviving 0,6 Cumulative Proportion Surviving 0,7 8 4 Survival Túlélésitime idő(year) (év) 0,9 g. 0,8 6 2 0,0 12 1,0 Túlélésitime idő (year) (év) Survival Hsp 90 >=10% Hsp 90 <10% 0,2 Túlélési idő (év) 0,9 4 0,3 Survival time (year) 1,0 2 0,4 0,1 Survival Túlélésitime idő(year) (év) 0 0,5 0,9 e. 0,8 12 0,6 0 0,0 0 0,7 1,0 0,1 0,0 0,8 0,0 14 0,9 d. 0,9 0,1 Cumulative Proportion Surviving 6 Survival Túlélésitime idő(year) (év) 1,0 1,0 c. 0,9 0,1 0,0 0 Túlélési idő (év) Túlélésitime idő(year) (év) Survival Cumulative

Proportion Surviving 0,8 Cumulative Proportion Surviving 0,0 1,0 b. 0,9 Cumulative Proportion Surviving a. 0,8 Cumulative Proportion Surviving Cumulative Proportion Surviving 0,9 i. 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 hsp 90 >=10% hsp 90 <10% 0,2 0,1 0,0 0 2 4 6 8 10 Túlélési idő(year) (év) Survival time 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 Túlélésitime idő(year) (év) Survival 10.ábra Medulloblastomás betegek Kaplan-Meier módszerrel becsült túlélési aránya a HSP 27 (a), HSP 70 (b) és HSP 90 (c) pozitív sejtek százalékos arányának függvényében. Desmoplastic medulloblastomás betegek Kaplan-Meier módszerrel becsült túlélési aránya a HSP 27 (d), HSP 70 (e) és HSP 90 (f) pozitív sejtek százalékos arányának függvényében. Klasszikus medulloblastomás betegek Kaplan-Meier módszerrel becsült túlélési aránya aránya HSP 27 (g), HSP 70 (h) és HSP 90 (i) pozitív sejtek százalékos arányának függvényében. 86 Cumulativ e

Proportion Surv iv ing (Kaplan-Meier) Complete Censored Cumulative Proportion Surviving 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 OS=44.1% 0,4 PFS=41.3% 0,3 0,2 0,1 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 OS PFS követési idő (év) 11. ábra 1998 és 2004 között a Semmelweis Egyetem Gyermekklinikáin medulloblastoma/PNET diagnózissal a Magyar Agytumor Protokoll szerint kezelt betegek Kaplan-Meier módszer szerint becsült 5 éves teljes (OS) és progressziómentes (PFS) túlélése 87 Cumulativ e Proportion Surv iv ing (Kaplan-Meier) Complete Censored Cumulative Proportion Surviving 1,0 OS alacsony rizikó: 74,0%* 0,9 0,8 0,7 0,6 PFS alacsony rizikó:66,4% 0,5 0,4 0,3 OS magas rizikó: 17,4%* 0,2 0,1 PFS magas rizikó:15,8% 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 követési idő (év) 12. ábra 1998 és 2004 között a Semmelweis Egyetem Gyermekklinikáin medulloblastoma/PNET diagnózissal a Magyar Agytumor Protokoll szerint kezelt betegek Kaplan-Meier módszer szerint becsült 5 éves

teljes (OS) és progressziómentes (PFS) túlélése alacsony és magas rizikó csoport szerinti bontásban. * Az alacsony és magas rizikócsoportok össztúlélése (OS) szignfikánsan eltért (p<0,00001) 88 Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0 0,9 Cumulative Proportion Surviving 0,8 0,7 Nincs KIR érintettség (392 beteg) 0,6 0,5 0,4 0,3 KIR érintettség (14 beteg) 0,2 0,1 0,0 0 2 4 6 8 10 12 Group 1, Group 2, Time Túlélési idő (év) 13. ábra Nem-központi idegrendszeri primer tumorok Kaplan-Meier szerinti becsült túlélési ideje központi idegrendszeri tumoros érintettség kialakulása (n=14) és annak hiánya (n=392) esetén 89 KIR daganatok összes daganat 137 136,8 160 140 eset / millió gyermek 120 100 80 60 40 35,2 27 20 0 M agyarország 1989-2001 N=844 Németország 1991-2000 N=3527 M agyarország 1989-2001 N=3188 Németország 1991-2000 N=17641 14. ábra A központi idegrendszeri és az összes

daganat átlagos éves kor-standardizált incidenciája 15 éves életkor alatt Magyarországon és Németországban 90 Teljes eltávolítás Életkor >3 év Lokalizált ErbB2 neg Műtét <3év 2. 4. 6-11 12-55hét M M ( 1 3 2 61-85. hét )x4 4. M M 2. Részleges eltáv. Metasztatikus M ErbB2 poz Kedvezőtlen szövettan 6-49.hét ( 1 4. 6-11 M ( x4 fenntartó 30+24Gy 2. F 56.hét )x4 3 2 62.hét 12-55.hét 1 2 3 ABMT )x4 ABMT 36+24Gy 15. ábra A 2004-től a magyarországi medulloblastomás betegek kezelési sémája (MBL 2004 protokoll) (Sugárkezelés alatt hetente VCR: 1,5mg/m2) (Rövidítések: M blokk=methotrexat 5g/m2 + i.thec triplet (Ara-C, prednisolon, MTX); 1. blokk (VCE)=VCR 1,5 mg/m2 + Cyclophosphamide 2x1000 mg/m2 + etoposide 4x100mg/m2 iv; 2. blokk (VCBDAE)= VCR 1,5 mg/m2 + Carboplatin 2x200 mg/m2 + etoposide 4x100mg/m2 iv; 3. blokk (VCB)= VCR 1,5 mg/m2 + cisplatin 2x40 mg/m2 + carmustin 2x70mg/m2 iv, F blokk (VCDDE)= VCR

1,5 mg/m2 + cisplatin 2x40 mg/m2, etoposide 4x100 mg/m2 iv. ABMT= nagy dózisú kemoterápia autológ csontvelői őssejtátültetéssel) 91 Saját közlemények jegyzéke Az értekezés témájához közvetlenül kapcsolódó közlemények Önálló tudományos cikkek: 2006 Hauser P, Hanzély Z, Jakab Zs, Oláh L, Szabó E, Jeney A, Schuler D, Fekete G, Bognár L, Garami M: Expression and Prognostic Examination of Heat Shock Proteins (HSP27, HSP70 and HSP90) in Medulloblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. (közlésre elfogadva) IF: 1,161 (SCI 2004) Hauser P, Benyó G, Jakab Zs, Hanzély Z, Borgulya G, Müller J, Kocsis B, Rényi I, Schuler D, Bognár L, Garami M: Gyermekkori Medulloblastoma/PNET kezelési eredményei a Semmelweis Egyetem Gyermekklinikáin. Gyermekgyógyászat. (közlésre elküldve) 2005 Hauser P, Jakab Zs, Láng L, Kondás O, Müller J, Schuler D, Bognár L, Garami M: Incidence and Survival of Central Nervous System Involvement in Childhood Malignancies:

Hungarian Experience. J Pediatr Hematol Oncol. 2005;27(3):125-128 IF: 1,161 (SCI 2004) 2004 Hauser P, Jakab Zs, Borgulya G, Benyó G, Müller J, Rényi I, Schuler D, Garami M, Bognár L: Complex Management of Pediatric Medulloblastoma/PNET: Experiences at Semmelweis University, Budapest. Oncohematologia Pediatrica. 2004;3-4:145-153 92 2003 Hauser P, Jakab Zs, Láng O, Kondás O, Török Sz, Garami M, Bognár L, Schuler D: High Incidence of Brain Tumors of Childhood in Hungary Between 1989 and 2001. Medical and Pediatric Oncology. 2003;41:590-591 IF: 1,737 2002 Láng O, Kondás O, Török Sz, Hauser P, Bognár L, Schuler D: Gyermekkori agytumorok incidenciájának alakulása Magyarországon 1989 és1998 között Orv Hetil. 2002; 3;143(9):451-4 2001 Hauser P, Slowik F, Bognár L, Babosa M, Fazekas I, Schuler D: Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumor or Medulloblastoma? Medical and Pediatric Oncology. 2001;36:644-648 IF: 1,114 2000 Hauser P, Slowik F, Babosa M, Bognár L,

Fazekas Ilona, Schuler D: Központi idegrendszeri atípusos teratoid/rhabdoid tumor. Magyar Onkológia. 2000;44;4:285-288 Lektorált folyóiratokban megjelent citálható előadáskivonatok/Absztraktok: 2005 Hauser P, Hanzély Z, Jakab, Zs, Oláh L, Jeney A, Schuler D, Bognár L, Garami M: Examination of Anti-Apoptotic Heat-Shock Proteins as Prognostic Factors in Medulloblastoma/PNET. 93 Pediatric Blood and Cancer.2005;45(4):408 37th Congress of International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Vancouver, Kanada 2005 szeptember 21-24. (előadás) Hauser P, Hanzély Z, Jakab Z, Oláh L, Jeney A, Schuler D, Bognár L, Garami M: Apoptosisgátló hősokkfehérjék prognosztikai szerepének vizsgálata medulloblastomában és PNET-ben Gyermekgyógyászat. 2005;56 (Suppl 1):69 Magyar Gyermekorvosok Társaságának 2005. évi Nagygyűlése Balatonszárszó, 2005 szeptember 29 - október 1 (előadás) Garami M, Dabasi M, Müller J, Bognár L, Schuler D, Hauser P:

Szomatosztatin alkalmazása gyermekkori agydaganatokban: előzetes eredmények. Gyermekgyógyászat.2005;56(Suppl 1):63 Magyar Gyermekorvosok Társaságának 2005. évi Nagygyűlése Balatonszárszó, 2005 szeptember 29 - október 1 (előadás) 2004 Hauser P, Dabasi G, Müller J, Bognár L, Schuler D, Garami M: Octreoscan az agytumorok differenciáldiagnosztikájában. Gyermekgyógyászat. 2004;5 (Suppl 2):36 Magyar Gyermekorvosok Társaságának Nagygyűlése Debrecen 2004. október (előadás) 2003 Hauser P, Láng O, Kondás O, Müller J, Garami M, Bognár L, Schuler D: Survival of Pediatric Patients with CNS Metastasis of Primary Non-CNS Solid Tumors at the 2nd Department of Pediatrics, Semmelweis University from 1989 through 2001. Medical and Pediatric Oncology.2003; 41(4): 348 IF: 1,737 35th Congress of International Society of Pediatric Oncology (SIOP) 94 Kairó, Egyiptom 2003. 2002 Garami M, Müller J, Hauser P, Borgulya G, Schuler D és a Magyar

Gyermekonkológiai Hálózat: Magyarországi Agytumor protokollal szerzett tapasztalataink és az előzetes eredmények medulloblastomás gyermekekben. Gyermekgyógyászat.2002; 53(1, Suppl): 28 Magyar Gyermekorvosok Társasága 2002. évi Nagygyűlése Tatabánya, Magyarország, 2002. június 13 – 15 (előadás) Müller J, Garami M, Hauser P, Karádi Z, Bognár L és Schuler D: Központi idegrendszeri tumorok csecsemőkorban. Gyermekgyógyászat.2002;53(1, Suppl):62 Magyar Gyermekorvosok Társasága 2002. évi Nagygyűlése Tatabánya, Magyarország, 2002. június 13 – 15 Garami M, Müller J, Hauser P, Borgulya G, Schuler D and the Hungarian Pediatric Oncology Study Group: National Hungarian Protocol and ist Preliminary Results in Treatment of Medulloblastoma in Children. Medical and Pediatric Oncology.2002;39(4):341 IF: 1,216 34rd Meeting of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Porto, Portugal, 2002. szeptember 18-21 Müller J, Garami M, Hauser P,

Karádi Z and Schuler D: Central Nervous System Tumors in Infants. Medical and Pediatric Oncology.2002;39(4):299 IF: 1,216 34rd Meeting of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Porto, Portugal, 2002. szeptember 18-21 2001 95 Kondás O, Láng O, Hauser P, Garami M, Bognár L és Schuler D: Központi idegrendszeri metasztázisok gyermekkori malignus tumorok esetében klinikánkon. Magyar Onkológia.2001;45(3):273 2000 Babosa M, Hauser P, Garami M, Bognár L and Schuler D: Congenital Malignant Brain Tumors. Medical and Pediatric Oncology.2000;35(3):265 IF: 1,301 32nd. Meeting of International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Amszterdam, Hollandia, 2000. október 4-7 1999 Slowik F, Fazekas I, Bognár L, Dobronyi I, Nagy I, Schuler D, Babosa M, Hauser P: Atypical Teratoid /Rhabdoid Tumors of the Central Nervous System. Clin Neuroscience. 1999;52:3-4 IF: 1,781 Tudományos üléseken tartott előadások/poszterprezentációk: 2006 Hauser P: Primer

idegrendszeri daganatok gyermekkorban Neuroonkológia Budapest, OPNI, 2006.május 25 (előadás) Hauser P, Nagy K, Kriván G, Bognár L, Kordás M, Schuler D, Garami M: Rossz prognózisú gyermekkori agytumorok kezelése autológ őssejtátültetéssel. Magyar Gyermkenurológiai Idegsebészeti, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Társaság XXXI. Kongresszusa Balatonfüred 2006 április 27-29. (előadás) 96 Hauser P: A Janus-arcú apoptosis szerepe a gyógyításban. Megújuló Gyermekgyógyászat Budapest, 2006.április 11 (előadás) 2004 Hauser P, Slowik F, Bognár L, Babosa M, Schuler D: Misdiagnosis of Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumor. Amsterdam School of Pediatric Oncology (ASPO) Postgraduate Course. Amszterdam, Hollandia 2004. január 12-16 (előadás) Bognár L, Garami M, Hauser P: Gyermekkori medulloblastomák komplex kezelése Magyar Neuro-Onkológiai Társaság Naggyűlése Budapest, 2004.május 21 (előadás) Hauser P: A gyermekkori agydaganatok

kemoterápiája. Magyar-Román Gyermekonkológiai Találkozó Erdőbénye, 2004. június 4-5 (előadás) 2003 Hauser P. Láng O Kondás O Müller J Garami M Bognár L and Schuler D: CNS Metastasis in Children with Primary Non-CNS Solid Tumors. Second European Congress in Paediatrics “Europaediatrics 2003”, Prága, Csehország , 2003. Október 19 – 22 Hauser P, Láng O, Kondás O, Müller J, Garami M, Bognár L, Schuler D and Fekete Gy: CNS Metastasis of Primary non-CNS Solid Tumors in Childhood. Semmelweis Symposium: New Trends in Medical Genomics. Budapest, Magyarország, 2003. November 6 – 7 97 Hauser P: Központi idegrendszeri daganatok metasztázis képződésének mechanizmusai. Megújuló Gyermekgyógyászat Semmelweis Egyetem, II.sz Gyermekklinika 20030311 (előadás) Müller J, Garami M, Hauser P, Karádi Z, Bognár L and Schuler D: Intracranial Tumors in the First Year of Age. Second European Congress in Paediatrics “Europaediatrics 2003”, Prága,

Csehország , 2003. Október 19 – 22 2002 Garami M, Müller J, Hauser P, Borgulya G, Kálmánchey R, Bognár L, Schuler D és a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat: Medulloblastoma kezelése Magyarországon az utóbbi négy év eredményei alapján. Magyar Gyermekideggyógyászati – Idegsebészeti, Gyermek- és Ifjúság-pszichiátriai Társaság 2002. éves Kongresszusa, Szeged, Magyarország, 2002. május 30 – június 1 (előadás) Müller J, Garami M, Hauser P, Karádi Z, Kálmáchey R, Bognár L és Schuler D: Tapasztalataink a csecsemőkori központi idegrendszeri tumorok kezelése kapcsán. Magyar Gyermekideggyógyászati – Idegsebészeti, Gyermek- és Ifjúság-pszichiátriai Társaság 2002. éves Kongresszusa, Szeged, Magyarország, 2002. május 30 – június 1 (előadás) Garami M, Müller J, Hauser P, Borgulya G, Schuler D and the Hungarian Pediatric Oncology Study Group: National Hungarian Protocol and Its Preliminary Results in Treatment of Intracranial

Tumor in Childhood. Fifth Congress of the European Association of Neuro-Oncology (EANO), Firenze, Olaszország, 2002. szeptember 7-10 98 Müller J, Garami M, Hauser P, Karádi Z and Schuler D: Intracranial Tumors in the First Year of Age. Fifth Congress of the European Association of Neuro-Oncology (EANO), Firenze, Olaszország, 2002. szeptember 7-10 Garami M, Müller J, Hauser P, Borgulya G, Schuler D és a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat: Medulloblastomás gyermekeknél alkalmazott Magyarországi Agytumor protokollal szerzett tapasztalataink. Magyar Onkológusok Társaságának (MOT) Tudományos Konferenciája, Kecskemét, Magyarország, 2002. október 4 – 5 Müller J, Garami M, Hauser P, Karádi Z, Bognár L és Schuler D: Csecsemőkori malignus agydaganatokkal szerzett tapasztalataink. Magyar Onkológusok Társaságának (MOT) Tudományos Konferenciája, Kecskemét, Magyarország, 2002. október 4 – 5 2001 Hauser P: Agydaganatok kezeléseinek útjai a jövőben

Magyar Gyermekneurológiai Idegsebészeti Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Társaság Kongresszusa. Esztergom 2001.április (előadás) Kondás O, Láng O, Hauser P, Garami M, Török Sz, Kovács G, Bognár L, Babosa M és Schuler D.: Központi idegrendszeri metasztázisok gyermekkori malignus tumoroknál a Semmelweis Egyetem II. Sz Gyermekgyógyászati Klinika anyagából Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekonkológiai Szekció Agytumor Ülése. Budapest, Magyarország, 2001. április 4 (előadás) Kondás O, Láng O, Hauser P, Garami M, Bognár L és Schuler D: Központi idegrendszeri metasztázisok gyermekkori malignus tumorok esetében klinikánkon. Magyar Onkológusok Társaságának 24. Kongresszusa (MOT) 99 Budapest, Magyarország, 2001. november 22 – 24 2000 Hauser P, Babosa M, Garami M, Halász Z, Dabasi G, Bognár L, Schuler D: Hypophysis chromophob adenoma kezelése somatostatinnal. Magyar Gyermekneurológiai Idegsebészeti Gyermek és

Ifjúságpszichiátriai Társaság Kongresszusa. Sopron, Magyarország, 2000 (előadás) 1999 Slowik F, Fazekas I, Bognár I, Dobronyi I, Nagy I, Schuler D, Babosa M, Hauser P: Atypical teratoid/rhabdoid tumors of the central nervous system. Magyar Neuropathologiai Társaság 3. Konferenciája és a 2 Magyar-Német Neuropathológus Találkozó Gödöllő, Magyarország 1999 Hauser P, Slowik F: Rhabdoid tumor egy esete. Gyermek Agytumor Konferencia. Semmelweis Egyetem, II.sz Gyermekklinika 1999 (előadás) 1998 Hauser P: Gyermekkori chromophob adenoma esete. Megújuló Gyermekgyógyászat Semmelweis Egyetem, II.sz Gyermekklinika, 1998 100 (előadás) Az értekezés témájához közvetlenül nem kapcsolódó közlemények Önálló tudományos cikkek: Müller J, Garami M, Hauser P, Schuler D, Csoka M, Kovács G, Rényi I, Kovács G, Marosi A, Galántai I, Békési A, Kajtár P, Kiss Cs, Nagy K, Bartyik K, Masáth P, Kriván G: Hungarian Pediatric Oncology Network.

Hungarian experience with Langerhans cell histiocytosis in childhood. Pediatr Hematol Oncol. 2006;23(2):135-42 IF: 0,491 (SCI 2004) Fekete Gy, Hauser P, Garami M, Kovács G: Daganatos gyermekek rehabilitációja. Rehabilitáció. 2006:16(1):3-5 Garami M, Hauser P: A rehabilitáció lehetőségei gyermekkori agytumorok kezelése során. Rehabilitáció 2006:16;(1):31-34 Losonczy L, Hauser P, Garami M: Daganatos gyermekek palliatív fájdalomcsillapítása. Gyermekgyógyászat 2006;57 (2): 117-120 Balla V, Simon G, Szoló M, Müller J, Hauser P, Garami M: Hanyattesést követő hátfájástól a malignus daganat diagnózisáig. Gyermekgyógyászat 2006;57(1): 77-81 Garami M, Schuler D, Babosa M, Borgulya G, Hauser P., Müller J, Paksy A, Szabó E, Hidvégi M, Fekete Gy.: Fermented Wheat Germ Extract Reduces ChemotherapyInduced Febrile Neutropenia in Pediatric Cancer Patients J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26: 631-635 IF: 1,161 Müller J, Koós R, Garami M, Hauser P,

Borgulya G, Schuler D, Benyó G, Magyarosy E, Galántai I, Milei K, Török K, Bárdi E, Hunyadi K, Gábor K, Masáth P, Gognár L, Magyar Gyermekonkológiai Hálózat, Kovács G: Gyermekkori Langerhans-sejtes histiocytosissal szerzett magyarországi tapasztalataink. Magyar Onkológia. 2004;48 (4):289-295 101 2002 Földesi E, Hauser P, Garami M: „Míg a halál el nem választ”. Kharón,Thanatológiai Szemle. 2002; 6(3):23-31 2000 Parvaneh F, Babosa M, Hauser P, Schuler D, Szende B: Spontaneous apoptosis and retinoic acid receptor incidence in neuroblastomas and peripherial neuroectodermal tumors. Pediatric Hematology and Oncolology. 2000; 17;4:317-321 IF:0,601 Babosa M, Garami M, Hauser P, Schuler D, Szendrői M. A Ewing sarcomás betegek tünetmentes túlélési esélyeinek értékelése a Gyermekonkológiai Szekció eredményei alapján. Magyar Onkológia. 2000;44;4: 261-264 1999 Orosz Zs, Nagy P, Szentirmay Z, Zalatnai A, Hauser P: Epithelial mesothelioma with

deciduoid features. Virchows Archives. 1999;434:263-266 IF: 1,840 Hauser P, Jeney A, Kralovánszky J: DBM és Busulfan hatásának összehasonlítása csontvelőre és bélnyálkahártyára balb/c egerekben. Magyar Onkológia. 1999;4343-47 1997 Szabolcs J, Horváth E, Hauser P, Hartyánszky I és Lozsádi K: A Bland-White-Garland (BWG) szindróma posztoperativ vizsgálata. Magyar Pediater. 1997;3:191-195 102 Könyvfejezet: Hauser P, Müller J : Gyermekkori rosszindulatú csontdaganatok. In: Szántó János (szerk): Klinikai onkológia a gyakorlatban. Medicina, Budapest; 2005 453-457 Dr. Diag Online diagnosztikai rendszer( https://drdiag.werkerhu/kereso/indexphp ) Gyermekgyógyászati fejezet és adatbázis Werker, 2004. Ismeretterjesztő továbbképző jellegű közlemény: Hauser P: Gyermekkori malignus daganatos betegségek a háziorvosi gyakorlatban. Hippocrates. 2001;3(4):235-238 Lektorált folyóiratokban megjelent citálható előadáskivonatok/Absztraktok: 2005

Müller J, Constantin T, Ponyi A, Hauser P, Szendrői M, Garami M. Experience of clinical management of childhood Ewing’s sarcoma in Hungary. Annals of Oncology. 2005;Suppl 2 16: ii310, IF: 4,335 (2004) Garami M, Schuler D, Borgulya G, Hauser P, Müller J, Paksy A, Hidvégi M, Fekete Gy: Medical Nutriment (MSC, Avemar) Reduces Chemotherapy-Induced Febrile Neutropenia in Pediatric Cancer Patients Pediatric Blood and Cancer.2005; 45(4): 503-4 37th Congress of International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Vancouver, Kanada 2005 szeptember 21-24. 103 Jabado N, Faury D, Haque T, Nantel A, Albrecht S, Del Maestro R, Carret AS, Hauser P, Lopez-Aguilar, Libersky PP: Identification of Unique Molecular Events Involved in Pediatric Glioblastoma Pediatric Blood and Cancer, 2005; 45(4): 430 37th Congress of International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Vancouver, Kanada 2005 szeptember 21-24. 1.díj (Translational Research) Garami M, Kertész G, Schuler D, Hauser P:

Gyermekkori thymus carcinoma sikeres kezelése. Magyar Onkológia. 2005;49 Magyar Onkológiai Társaság XXVI. Kongresszusa Budapest, 2005.november 10-12 (előadás) Müller J, Csóka M, Hauser P, Varga E, Ponyi A, Szendrői M, Garami M és a Magyar Gyermekonkológiai Munkacsoport: Miért fáj a gyermek lába? A gyermekkori csontdaganatokról. Gyermekgyógyászat. 2005;56 (Suppl 1): 101 Magyar Gyermekorvosok Társasága Nagygyűlés Balatonszárszó, 2005 szeptember 29 - október 1 (előadás) Garami M, Kertész G, Schuler D, Hauser P: Szomatosztatin eredményes terápiás alkalmazása gyermekkori thymus-carcinomában, Gyermekgyógyászat. 2005;56 (Suppl 1): 63 Magyar Gyermekorvosok Társasága Nagygyűlés Balatonszárszó, 2005 szeptember 29 - október 1 2004 Hauser P, Babosa M, Müller J, Schuler D, Szendrői M and Garami M: Overall Survival of Pediatric Ewing’s Sarcoma in Hungary from 1988 through 1999. Pediatric Blood and Cancer, 2004;43(4): 453, 104 37th Congress of

International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Oslo, Norvégia 2005 szeptember Müller J, Constantin T, Hauser P, Ponyi A, Csóka M, Szendrői M and Garami M: Rare Coincidence of Chronic Monoarthritis and Ewing Sarcoma in a Seventeen Years Old Female Tissue Antigens.2004; 64(4): 387-388 IF: 1,990 Müller J, Constantin T, Hauser P, Ponyi A, Csóka M, Szendrői M and Garami M: Monoarthritis followed by Ewing Sarcoma in a Seventeen Years Old Girl Autoimmunity Reviews.2004; 3(Suppl 2): 130-131 Balla V, Simon G, Szokó M, Garami M, Müller J, Hauser P: Hanyattesést követő hátfájástól a diagnózisig Gyermekgyógyászat.2004; 55 (Suppl 2):9 Müller J, Constantin T, Erlaky H, Hauser P, Ponyi A, Szendrői M, Garami M: Ewing sarcoma kialakulása hat évvel krónikus monoarthritist követően Gyermekgyógyászat.2004; 55 (Suppl 2):70 Müller J, Schuler D, Hauser P, Ponyi A, Szendrői M, Magyar Gyermekonkológiai Hálózat és Garami M: A magyar és a német eredmények

összehasonlitása a gyermekkori Ewing sarcoma kezelésében Gyermekgyógyászat.2004; 55 (Suppl 2):71 Müller J, Constantin T, Hauser P, Erlaky H, Szendrői M, Garami M: Ewing sarcoma six years after chronic monoarthritis. Hungarian Rheumatology. 2004;Suppl: 42 2003 Földesi E, Hauser P, Zsambor C: Worldgame–test in the Field of Pediatric Oncology 105 Psycho-Oncology. 2003;12(S1-S277): S200 IF: 1,859 6th World Congress of Psycho-Oncology Banff, Kanada, 2003, október Földesi E, Hauser P, Zsambor C: Worldgame–test- a Diagnostic and Therapeutic Method of Psychological Care for Children with Malignant Diseases Medical and Pediatric Oncology. 2003; 41(4): 353 IF: 1,737 35th Congress of International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Kairó, Egyiptom 2003. Garami M, Müller J, Hauser P, Schuler D: Isolated Cutaneous Metasasis as First Symptom of Wilms Tumor in an Eleven Years Old Girl Medical and Pediatric Oncology. 2003;41(4): 387 . IF: 1,737 35th Congress of

International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Kairó, Egyiptom 2003. Müller J, Kovács G, Garami M, Hauser P, Schmidt M, Fekete G: The Clinical Use of Meropenem in Infections of Immuno-compromised Children Medical and Pediatric Oncology. 2003;41(4): 348 . IF: 1,737 35th Congress of International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Kairó, Egyiptom 2003. Garami M., Müller J, Hauser P és Schuler D: Wilms tumoros leány cranialis bőrmetasztázisa. Magyar Onkológia.2003; 47(3): 259 Magyar Onkológusok Társaságának XXV. Kongresszusa (MOT), Szeged, Magyarország, 2003. november 12 – 15 Garami M, Müller J, Hauser P, Schuler D és Szendrői M: Hazai Ewing sarcomás gyermek túlélésének prognosztikai szempontjai. Magyar Onkológia,2003; 47(3): 259, 2003. Magyar Onkológusok Társaságának XXV. Kongresszusa (MOT), 106 Szeged, Magyarország, 2003. november 12 – 15 Müller J, Kovács G, Garami M, Hauser P, Schmidt M és Fekete Gy: Gyermekkori lázas

neutropéniás epizódok során alkalmazott meropenem terápia. Magyar Onkológia,2003; 47(3): 288, 2003. Magyar Onkológusok Társaságának XXV. Kongresszusa (MOT), Szeged, Magyarország, 2003. november 12 – 15 Bertalan R., Hauser P, Müller J, Halász Z, Schuler D, Sólyom J and Garami M: Choriocarcinoma Associated with Gonadal Dysgenesis and 46,XY Karyotype. Slovenska Pediatrija, 2003;10(3): 175-176, 2003. Garami M, Müller J, Hauser P és Schuler D: Izolált bőrmetasztázis mint első tünet Wilms-tumoros betegünknél. Gyermekgyógyászat, 2003;54(1, Suppl.): 121, 2003 Müller J, Kovács G, Garami M, Hauser P és Schmidt M: Lázas, cytopeniás gyermekek meropenem-kezelése. Gyermekgyógyászat, 2003;54(1, Suppl.): 24 2002 Földesi E, Garami M, Müller J, Hauser P és Schuler D: A terminális állapot pszichés vezetésének sajátosságai a gyermekonkológiában. Gyermekgyógyászat. 2002;53(1, Suppl): 27 Magyar Gyermekorvosok Társasága 2002. évi Nagygyűlése

Tatabánya, Magyarország, 2002. június 13 – 15 107 (előadás) Tudományos üléseken tartott előadások/poszterprezentációk: 2004 Hauser P: Autológ csontvelőtranszplantáció Ewing sarcomában. Ortopédiai-Gyermekgyógyász Találkozó Semmelweis Egyetem, Ortopédiai Klinika 2004.január 28 (előadás) 2003 Hauser P: Gyermekkori malignus daganatos betgségek kezelése és gondozása. OGYI, Gyógyszerismertető Konferencia Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium 2003. december 9-10 (előadás) Hauser P: Autológ csontvelőtranszplantáció Ewing sarcomában. Megújuló Gyermekgyógyászat Semmelweis Egyetem, II.sz Gyermekklinika 20030311 (előadás) Bertalan R, Hauser P, Müller J, Halász Z, Schuler D, Sólyom J and Garami M: Choriocarcinoma Associated with Gonadal Dysgenesis and 46,XY Karyotype. 10th Workshop of the Middle European Paediatric Endocrinology, Conference of the Middle European Society for Pediatric Endocrinology (MESPE),

Budapest, Magyarország, 2003. november 14 – 16 Garami M, Hauser P, Müller J, Schuler D, Hidvégi M and Fekete Gy: The Effect of Avemar on the Number of Neutropenic Periods of Children with Malignant Disorders. Second European Congress in Paediatrics “Europaediatrics 2003”, Prága, Csehország , 2003. Október 19 – 22 2002 108 Földesi E, Garami M, Müller J, Hauser P és Schuler D: A pszichés vezetés szerepe a terminális időszakban. Magyar Gyermekorvosok Társasága (MGYT) Gyermek Haematológiai-Onkológiai Szekciójának XXXI. Tudományos Ülése, Debrecen, Magyarország, 2002. május 8 – 11 (előadás) Földesi E, Hauser P, Müller J és Garami M.: „Míg a halál el nem választ” V. Hospice-palliatív Kongresszus Kecskemét, Magyarország, 2002. május 17 – 18 (előadás) 2001 Hauser P: Agydaganatok kezeléseinek útjai a jövőben. Magyar Gyermekneurológiai Idegsebészeti Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Társaság Kongresszusa. Esztergom

2001.április (előadás) Kondás O, Láng O, Hauser P, Garami M, Török Sz, Kovács G, Bognár L, Babosa M és Schuler D: Központi idegrendszeri metasztázisok gyermekkori malignus tumoroknál a Semmelweis Egyetem II. Sz Gyermekgyógyászati Klinika anyagából Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekonkológiai Szekció Agytumor Ülése, Budapest, Magyarország, 2001. április 4 (előadás) Babosa M, Hauser P, Garami M, Schuler D és Szendrői M: A Ewing sarcomás betegek tünetmentes túlélési esélyeinek értékelése a gyermekonkológiai szekció eredményei alapján. Magyar Gyermekorvosok Társasága 2001. évi Nagygyűlése (MGYT), Pécs, Magyarország, 2001. június 15 – 16 1999 Hauser P: Perinatalis asphyxia. 109 Megújuló Gyermekgyógyászat. Semmelweis Egyetem, II.sz Gyermekklinika 1999 (előadás) 1998 Babosa M, Hauser P: Szérum immunglobulin vizsgálatok gyermekeken kemoterápiás kezelés alatt. MGYT Gyermekonkológiai Szekció és a Biotest

Hungaria Kft Tudományos Ülése. Budapest, Magyarország, 1998 (előadás) 1997 Hauser P: Diagnosztikus késés gyermekkori daganatos betegségekben. A Magyar Gyermekorvosok Társasága Közép-Magyarországi Területi Szervezetének 1997 Évi Tudományos Ülése. Budapest, Magyarország, 1997 (előadás) 110 Köszönetnyilvánítás Köszönetemet szeretném kinyilvánítani a munkámhoz nyújtott segítségért: Dr. Kopper László egyetemi tanárnak, konzulensemnek, akinek pozitív emberi hozzáállása, támogatása és segítő megjegyzései nagyban segítették munkám befejezését. Dr. Schuler Dezső professzor emeritusnak, aki klinikai munkám során megerősítette bennem a gyermekonkológia iránti elkötelezettségemet, figyelmemet a gyermekkori agytumorok megoldatlan problémája felé fordította. Munkám során, ha kellett biztatott, ha kellett megszidott, de mindemellett folyamatos bizalommal volt irányomban. Nagyon sokat tanulhattam tőle nemcsak jelen

munkám előkészítése kivitelezése során, de élő példáját mutatta nekem az alapos, körültekintő, komoly szakmai alapokra helyezett, igazságos és emberséges orvoslásnak is. Dr. Fekete György egyetemi tanárnak, aki inspirálásával a PhD munkám mielőbbi befejezését segítette, és támogatott abban, hogy a szakterületemen folyamatosan naprakész ismeretekre tehettem szert. Dr. Jeney András egyetemi tanárnak, aki sokat biztatott munkám során Ő volt az első, aki bevezetett a laboratóriumi munka rejtelmeibe és megszeretette velem a gyakorlati kisérletes munkát. Személyes odafigyelésével minden helyzetben kitüntetett és támogatott. Dr. Garami Miklós egyetemi adjunktusnak, akitől nagyon sokat tanulhattam a munkaszervezés terén és osztályvezetőmként a legfontosabbat: időt adott a tudományos munka végzéséhez. Köszönöm neki is a támogatást, melynek révén tudományos fejlődésem folyamatosan haladhatott. 111 Dr. Hanzély Zoltán

patológusnak, aki munkaidején túl is értékes óráit szánta rám a vizsgálatok elvégzéséhez és azok ellenőrzéséhez. Dr. Bognár László egyetemi tanárnak, aki lehetővé tette, hogy az idegsebészet gyakorlatáról saját képet alkothassak és mindennapi munkája során aktív támogatásával, együttműködési akaratával figyelmet szentelt a tudományos munkák előrehaladásának. Dr. Jakab Zsuzsannának a Gyermektumor Regiszter munkatárásnak, aki értékes adataival és tanácsaival segítette munkámat. Ezen felül Oláh Lászlóné Júlia gyógyszerésznek, Paulusz Mónika, Füredi Andrásné Ibolya és Felletár Ildikó asszisztensnőknek, dr Tímár Ferenc állatorvosnak és Csorba Gézáné Maricának, akik mindig hihetetlen tempóban dolgoztak és segítették munkámat. Testvéremnek, Dr. Hauser Balázsnak és kollégámnak, Dr Bélteki Gusztávak, akik mindig kritikus szemmel olvasták elküldésre szánt publikációimat. Feleségemnek

és kislányomnak akik elviselik tudományos ambicióimat és édesanyámnak, aki felnevelt, eljuttatott idáig szeretete, töretlen támogatása, örök optimizmusa és lelkesedése révén. 112