Egészségügy | Belgyógyászat » Tóth-Weninger-Moró - Sarcoidosis máj és lépérintettséggel hypercalcaemiával

HASI DIAGNOSZTIKA Esetismertetés Sarcoidosis máj- és lépérintettséggel, hypercalcaemiával Tóth Mónika, Weninger Csaba, Moró Zsuzsanna, Szomor Árpád BEVEZETÉS – A sarcoidosis viszonylag gyakori, több szervet érintô megbetegedés. Mellkasi manifesztációja a leggyakoribb, de minden szervben jelentkezhet Hasi elváltozások esetén ritkán merül fel sarcoidosis gyanúja ESETISMERTETÉS – A jó általános állapotú, 53 éves nôbetegnél gyógyszeres kezelésre nem szûnô lábszárfájdalom, valamint indokolatlan fogyás miatt belgyógyászati kivizsgálást kezdeményeztek. A hypercalcaemia és a csontfájdalmak myeloma multiplex gyanúját keltették, de az ez irányú vizsgálatok ezt nem igazolták. A hasi ultrahang-, majd CT-vizsgálat során splenomegaliát, multiplex hipodenz gócokat találtak a lépben és a májban. A májban lévô gócból vett, ultrahangvezérelt biopszia szövettani eredménye: sarcoidosis II. stádium A mellkas-röntgenvizsgálat

negatív volt, de a késôbbiekben elvégzett CT-vizsgálat már itt is kimutatott elváltozást. Szteroidkezelésre a beteg meggyógyult, kontrollvizsgálata során az ultrahang- és CTlelet nem mutatott kóros eltérést. KÖVETKEZTETÉS – Sarcoidosis gyanúja általában a mellkas-röntgenfelvétel vagy a -CT-vizsgálat eredményeként vetôdik fel, de mint betegünk esete is mutatja, multiplex lépgócok esetén – a mellkas nyilvánvaló radiológiai eltérése hiányában is – gondolni kell sarcoidosisra. A gócból vett biopsziás anyag szövettani feldolgozása segít a pontos diagnózis felállításában. sarcoidosis, máj- és lépérintettség, májbiopszia, hypercalcaemia Sarcoidosis involving liver and spleen, and with hypercalcemia INTRODUCTION – Sarcoidosis is a relatively common multisystemic disorder. Chest involvement is most frequent, but any organ can be involved. In case of abdominal lesions the suspicion of sarcoidosis rarely arises. CASE REPORT – A

53-year old female patient with a history of crural pain unresponsive to medications and weight loss of unknown origin was sent to the internist. Hypercalcemia and bone pain suggested multiple myeloma, however, this diagnosis could not be confirmed. Chest X-ray examination was negative. Splenomegaly and multiple hypodens splenic and hepatic lesions were detected by ultrasound and abdominal computed tomography. Finally, ultrasound guided biopsy of the liver proved stage II sarcoidosis. Steroid therapy was initiated and the splenic and hepatic lesions seen with ultrasound and CT scan disappeared. CONCLUSION – Sarcoidosis is usually suspected following chest X-ray or during chest CT examination. Nevertheless, our case demonstrates that multiple lesions in the spleen or liver may indicate sarcoidosis even in the absence of thoracic lesions. Biopsy taken from the lesions can lead to adequate diagnosis. sarcoidosis, involvement of spleen and liver, liver biopsy, hypercalcemia DR. TÓTH

MÓNIKA (levelezô szerzô/correspondent), DR WENINGER CSABA, DR MORÓ ZSUZSANNA: Pécsi Tudományegyetem, Orvos- és Egészségtudományi Koordinációs Központ, Klinikai Központ, Radiológiai Klinika/University of Pécs, Medical Center, Department of Radiology; H-7624 Pécs, Ifjúság útja 13. E-mail: tothmo@yahoocom DR. SZOMOR ÁRPÁD: Pécsi Tudományegyetem, Orvos- és Egészségtudományi Koordinációs Központ, Klinikai Központ, Pécs I. Sz Belgyógyászati Klinika/University of Pécs, Medical Center, 1st Department of Internal Medicine, Pécs 272 Érkezett: 2007. október 10 Elfogadva: 2007 november 19 A sarcoidosis (Morbus Boeck) ismeretlen eredetû, több szervrendszert is érintô epitheloid sejtes granulomatosis, amely gyakran bilateralis hilusi lymphadenomegaliával, tüdôparenchyma-, szem-, izom-, bôr- és hasi elváltozásokkal jár1. A mellkasi eltérések a leggyakoribbak, de a betegség jelentkezhet bármely szervben. Az esetek nagy részére mellkasi

szûrôvizsgálat kapcsán derül fény. Gyakran a radiológus az elsô, aki felveti a diagnózist, mivel a betegek 40%-a tünetmentes a kórismézéskor2. A diagnózis akkor válik bizonyossá, ha a klinikai jelek és a képalkotó módszerek eredményei mellett a szövettan nem elsajtosodó epitheloid granulomákat igazol3. Hasi elváltozások kapcsán ritkán merül fel a sarcoidosis gyanúja, bár az utóbbi idôkben több cikkben és esettanulmányban számoltak be e betegségben megfigyelhetô hasi CT-leletekrôl4–6. A leggyakoribb elváltozások: nem specifikus hepatosplenomegalia, retroperitonealis lymphadenopathia, máj- és lépgócok. Jelen közleményünkben egy olyan beteg esetét mutatjuk be, akinél az ultrahangvezérelt májbiopszia szövettani feldolgozása eredményeként derült fény sarcoidosis betegségére. 1. ábra Hasi ultrahangvizsgálat A bal felhas területén több éles szélû, echószegény góc látszik a lépben (nyilak) ESETISMERTETÉS A jó

általános állapotú, 53 éves nôbeteget a bal lábszár fájdalma miatt vizsgálták. Nem szteroid gyulladáscsökkentô gyógyszeres kezelésre (továbbiakban: NSAID) panaszai nem múltak, ezért belgyógyászati szakrendelésen kivizsgálását kezdeményezték. A betegnek hasi, mellkasi panaszai nem voltak, lábai nem dagadtak. Két hónap alatt 10 kg-ot fogyott, étvágya változó volt A laboratóriumi értékek között hypercalcaemiát, alacsony anorganikus foszfátszintet és beszûkült vesefunkciót találtak. A májfunkciós értékekben kóros eltérés nem mutatkozott A hasi ultrahangvizsgálat során splenomegalia és echószegény lépgócok ábrázolódtak (1 ábra) A máj homogénnek látszott CT-vizsgálattal multiplex, szabálytalan kontúrú hipodenz lépgócokat, valamint splenomegaliát igazoltak, májgócok jelenléte mellett nem tudtak egyértelmûen állást foglalni (2. ábra) Megnagyobbodott hasi nyirokcsomó nem ábrázolódott A beteget további

kivizsgálás céljából belgyógyászati osztályra vették fel A koponya röntgenvizsgálatánál borsónyi, lyticus elváltozást, a nyaki gerinc vizsgálatánál a CVII. csigolyán mészszegény területet találtak. A posteroanterior irányú mellkasröntgenfelvétel negatív volt A vizsgálatok alapján MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(7–8):272–275. 2. ábra CT-vizsgálat A felhas régiójában körülbelül 6 cm-es lép ábrázolódik, amelyben szintén felismerhetôek a gócok, ugyanakkor jól körülhatárolt májgócok nem láthatók malignus hematológiai betegség vagy szolid tumor multiplex metasztázisai merültek fel, a csontfájdalom, a hypercalcaemia és a koponya-röntgeneltérés miatt pedig myeloma multiplex gyanúja is. Az elvégzett csontvelô-biopszia nem igazolta hematológiai betegség jelenlétét, a fehérje- és immunelektroforézissel sem lehetett paraproteinaemiát kimutatni. A tumormarker-vizsgálatokkal, a gasztroszkópiával, mammográfiával,

pajzsmirigy-ultrahangvizsgálattal sem tudtak malignus betegséget igazolni. A csontszcintigráfia is negatív volt Az ultrahangvezérelt lépbiopsziától a szövôdmény és vérzésveszély miatt eltekintettek, ám a megismételt ultrahangvizsgálattal felfedezett néhány igen apró májbeli góc kapcsán 273 (3. ábra) A leírt elváltozások sarcoidosis II stádiumának feleltek meg Szteroidterápiát követôen az egy év múlva elvégzett hasi CT-vizsgálat során a májat és a lépet normális nagyságúnak, homogén szerkezetûnek találtuk, máj- és lépgócokat nem tudtunk kimutatni (4. ábra). MEGBESZÉLÉS 3. ábra Mellkas-CT-vizsgálat A hilusok alsó részének magasságában készült metszeten jobb oldalon kis góc látható a tüdôben 4. ábra Kontroll hasi CT-vizsgálat A lép homogénen ábrázolódik lehetôség nyílt a mintavételre, amelyben a szövettani vizsgálat során sarcoid típusú granulomákat találtak. A granulomatosus elváltozás

hátterében felmerült esetleges gyógyszerártalom – tartós NSAID-szedés – vagy ritka kórokozó kiváltotta krónikus infekció Ez utóbbit azonban szerológiai reakciókkal nem lehetett bizonyítani. A mellkas CT-vizsgálatával a mediastinumban és a hilusokban 4–6 mm nagyságú nyirokcsomókat, mindkét tüdôfélben 4-5 mm-es subpleuralis gócokat és a bal 10-es szegmentumban 2 mm nagyságú szabálytalan kontúrú gócot találtak 274 A sarcoidosis viszonylag gyakori, több szervrendszert is érintô betegség. Gyakran mellékleletként diagnosztizálják Etiológiája ismeretlen, bár vannak tanulmányok, amelyekben felvetik a belélegzett antigénre adott immunológiai és gyulladásos válasz lehetôségét Interferonterápiával is összefügghet7 Fel szeretnénk hívni a figyelmet az új biológiai-immunológiai ismeretekre, amelyek a sarcoidosis tipikus megjelenésével lehetnek összefüggésben. Yun és munkatársai közelmúltban megjelent cikkében8 a

sejtes immunválasz létrejöttében kulcsfontosságú helper T-sejtek szerepét emelik ki. E sejttípusnak két alcsoportja ismert (TH1 és TH2 sejtek), amelyek különbözô, biológiailag aktív anyagokat (interleukinokat és interferont) termelnek, ezáltal a két sejtcsoport eltérô módon vesz részt a sejtes immunválaszban (tumorsejt, intracelluláris kórokozó, illetve baktériumok elleni védekezés). A szerzôk bemutatják, hogy a tüdôben a vegetatív idegrendszeri hatásra bekövetkezô vasoconstrictio inkább a tüdô perifériás részeit és a basist érinti, a centrális részeket nem. A TH1 és TH2 sejtek is hasonló módon viselkednek, míg az elsô sejtcsoport inkább a centrális területeket involváló folyamatokban játszik szerepet, addig a másik sejtcsoport a basalis és perifériás helyeket érintôkben. Két eltérô betegség, mint az idiopathiás pulmonalis fibrosis és a sarcoidosis is jellemzôen a tüdô eltérô helyein jelenik meg, a fibrosis

periférikusan és basalisan, a sarcoidosis centrálisan. A sarcoidosis általában jóindulatú megbetegedés. Magas a spontán remissziók aránya Az akut tünetekkel (erythema nodosum, bilateralis hilusi lymphadenopathia) kezdôdô esetek prognózisa jobb, a krónikus betegség során progresszív tüdôfibrosis is kifejlôdhet2. Extrapulmonalis granulomák a krónikus lefolyás esetén figyelhetôk meg gyakrabban A sarcoidosis prevalenciája világszerte eltérést mutat. Svédországban a leggyakoribb (64 eset/ 100 000 lakos), Európában, észak–déli irányban haladva csökken az elôfordulása9. Általában a mellkas érintettsége figyelhetô meg, azonban több szerzô Tóth Mónika: Sarcoidosis máj- és lépérintettséggel, hypercalcaemiával beszámolt sarcoidosisban szenvedô betegnél észlelt máj- és lépgócokról. Egy tanulmány szerint ismerten sarcoidosisos betegek esetében a biopszia segítségével 60–70%-ban lehet májérintettséget kimutatni,

20–30%-ban hepatomegaliát és diszfunkciót, de cirrhosis és portalis hypertensio ritkán alakul ki10. Splenomegalia 5–10%-ban észlelhetô A máj és lép érintettségének valódi elôfordulási aránya ismeretlen, mivel sok a szubklinikai eset10. Warshauer és munkatársai 32, olyan sarcoidosisos beteget vizsgáltak, akiknél hasi érintettséget is megfigyeltek: 53%-uknál találtak lépgócokat, 76%-uknál igazoltak nyirokcsomó-megnagyobbodást, de nem találtak kapcsolatot a hasi eltérések és a mellkasi elváltozások súlyossága között6. Hypercalcaemia a sarcoidosisos betegek 10%-ában észlelhetô, amelynek oka nagy valószínûséggel a granulomáknak a D-vitamin 1-alfa-hidroxilációját kiváltó hatása11. Az extrapulmonalis manifesztáció kimutatására számos módszer áll rendelkezésre Magyarországon is (galliumszcintigráfia, szív-MRI, ajakbiopszia stb.), amellyel kapcsolatban az elmúlt évben több közlemény jelent meg12, 13. A sarcoidosist

legtöbbször mellkas-röntgenfelvételen vagy mellkas-CT-vizsgálat során fedezik fel. Betegünk esetében – akinél alig voltak intrathoracalis eltérések – a hasi CT-vizsgálat során felfedezett gócok ultrahangvezérelt biopsziájával sikerült a sarcoidosist igazolni, ezért tartjuk közlésre érdemesnek. A laboratóriumi leletekben észlelt hypercalcaemia is viszonylag ritka sarcoidosisos betegekben, ez a csontelváltozásokkal együtt joggal keltette myeloma multiplex gyanúját a kivizsgálás elején Amíg a biopszia eredménye nyilvánvalóvá nem tette, nem merült fel a sarcoidosis gyanúja, hematológiai betegséget vagy multiplex metasztázist feltételeztek. Az eset tanulsága, hogy a lépben kimutatott multiplex gócok esetén – nyilvánvaló radiológiai mellkasi eltérés hiányában is – gondolni kell sarcoidosisra. Köszönetnyilvánítás Köszönjük dr. Hegedüs Géza (Baranya Megyei Kórház, Patológiai Osztály, Pécs) és dr Sárosi Veronika

(Baranya Megyei Kórház Tüdôgyógyászati Intézet, Pécs) kollégáknak értékes segítségüket. Irodalom 1. Zsirai M, Badár É, Udud K, et al Transzbronchialis tûaspiráció a sarcoidosis diagnosztikájában. LAM 2004;14,:672-5 2. James DG Definition and classification in sarcoidosis and other granulomatous disorders. New York, NY: Marcel Dekker; 1994 p 19-43 3. Siltzbach LE Sarcoidosis: Clinical features and management Med Clin North Am 1967;51:483-502. 4. Britt AR, Francis IR, Glazer GM, Ellis JH Sarcoidosis: abdominal manifestations at CT Radiology 1991;178:91-4 5. Nakata K, Iwata K, Kojima K, et al Computed tomography of liver sarcoidosis. J Comput Assist Tomogr 1989;13:707-8 6. Warshauer DM, Molina PL, Hamman SM, Koehler RE, et al Nodular sarcoidosis of the liver and spleen: analysis of 32 cases. Radiology 1995;195:757-62 7. Hoffmann RM, Jung MC, Motz R, et al Sarcoidosis associated with interferon-alfa-therapy for chronic hepatitis C J Hepatol 1998;28:1058-63. MAGYAR

RADIOLÓGIA 2007;81(7–8):272–275. 8. Yun AJ, Lee PY, Gerber AN Integrating systems biology and medical imaging: understanding disease distribution in the lung model. AJR 2006;186:925-30 9. Milman N, Selroos O Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950–1982: Epidemiology and clinical picture. Sarcoidosis 1990;7:50-57 10. Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, et al. Principles of internal medicine, p1682, 12th ed New York: McGraw; 1994. 11. Sharma OP Vitamin D, calcium, and sarcoidosis Chest 1996;109:535-9. 12. Homonnai A, Kontz K, Tombácz A A galliumszcintigráfia jelentôsége a sarcoidosis diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának követésében Orvosi Hetilap 2006;147:1229-32 13. Kullmann T, Simor T, Tóth L, Tóth A, et al Új lehetôségek a sarcoidosis diagnosztikájában Magyarországon: ajakbiopszia és szív-MRI. Orvosi Hetilap 2006;147:315-9 275