Egészségügy | Gyermekgyógyászat » IDDM

IDDM DM-nek ez a formája súlyos, abszolút inzulinhiány eredménye, amelyet a -sejtek tömegének csökkenése okoz (beteg életbenmaradása az insulintól függ) ELŐFORDULÁS: A diabetes mellitus a leggyakoribb gyermekkori endokrin, ill. anyagcserezavar A gyermek- és adolescens korban kifejlődő diabetes mellitus az esetek túlnyomó többségében (95-98%) ún. I típusú IDDM KIALAKULÁSÁHOZ VEZETŐ AUTOIMMUN FOLYAMAT STÁDIUMAI: 1) genetikai predispositio: a) IDDM1 gén: HLA-DR3/DR4, HLA-DQw8, HLA-DQ2 b) IDDM2-7 gén 2) környezeti provokációs tényezők hatása (autoimmun trigger): a) egyszerű, ismételt vagy perzisztens vírusfertőzések: pl. Coxsackie B (GAD65) b) toxicus anyagok: streptozotocin, nitrozaminok 3) korai prediabetes: kimutatható cellularis és humoralis autoimmunitás a) intenzív lymphocytás infiltráció a Langerhans-szigetekben b) IDDM számos egyéb autoimmun betegséggel társulhat c) autoantitestek:  ICA: islet cell antigen  IAA: insulin

autoantibody  ICS: islet cell suface antigen  GAD: glutaminsav dekarboxiláz ellen 4) előrehaladott prediabetes: insulitis, minimális -sejt-funkciózavar 5) késői prediabetes: kimutatható funkciózavar 6) klinikailag manifeszt diabetes 7) "honeymoon" peridódus: kezelés hatására az insulintermelés valamennyi időre még visszatérhet, mivel éltek még -sejtek, amik regenerálódtak patofiziológia: az IDDM lényege az inzukinszekréció teljes hiánya. A legfontosabb metabolikus hormon kiesése mind a szénhidrát-, zyír- és fehérje-anyagcserében mélyreható változásokat okoz ritkább diabeteses állapotok gyermekkorban: tranziens neonatalis diabetes Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth genetikai szindrómákhoz társuló diabetes diabetes cystás fibrosisban diabetes "L-aszparagináz" kezelés során szteroid diabetes T ü n e t e k : néhány hetes anamnézisben 3P !  polyuria 

polydypsia  polyphagia  egyéb kísérő tünetek:  súlyvesztés  fáradtság  enuresis  vulvovaginitis  látászavarok  elhúzódó sebgyógyulás Az igen jellegzetes tünetek ellenére sajnos nem ritka a diagnosztikus tévedés, ill. a késői diagnózis, különösen csecsemőkorban diagnózis: glycosuria ketonuria hyperglycaemia csak tünetmentes, ill. tünetszegény esetekben van szükség az ismételt pre- és postprandialis vércukormérésre és oralis glükózterhelésre (1,75g/kg, max 75 g) egészséges csökkent capillaris vércukor vénás plazma glükózszint éhgyomri OGTT éhgyomri OGTT < 7,8 < 8,9 < 7,2 < 7,8 8,9-12,2 < 7,8 > 7,8  12,2 > 7,8 > 11,1 glü-  7,8 kóztolerancia diabetes melli-  7,8 tus átmeneti glycosuria és hyperglycaemia előfordulhat: Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 acut lázas álllapotok (infekció) súlyos égési sérülés nagyobb műtétek generalizált

convulsio szalicilátintoxikáció redukáló anyagok (pl. C-vitamin) jelenléte a vizeletben fals "glükóz"-pozitivítást okozhat (Nylander-próba) Terápia Inzulinkezelés: a diabeteses gyermek kezelése ún. bioszintetikus humán inzulinkészítményekkel történik hatástartam: növelése (felszívódás késleltetése) protamin vagy cink hozzáadásával történik "gyors" (rövid) hatású: 4-6 óra "késleltetett felszívódású": intermedier: 12-24 óra hosszú/ultra hosszú: 24-36 óra Inzulin beadása: subcutan fecskendő: hagyományos inzulinampullákban az inzulintartalom 40 E/ml félautomata inzulintoll: patronok 100 E/ml-t tartalmaznak Felszívódás: subcutan zsírszövet vastagsága beadás helye leggyorsabb a hasfal bőre alól: bőr hőmérséklete végtag keringését fokozó izommunka, ill. masszázs inzulin beadási helyét a lipohypertrophia (inzulincsomó) kialakulásának megelőzésére rendszeresen változtatni szükséges

Kezelési sémák: hagyományos: gyermek reggel és este kap 1-1 gyors és intermedier inzulint intenzifikált: főétkrzések előtt adott gyors hatású inzulin és az ezt reggel és lefekvés előtt kiegészítő intermedier/hosszú hatástartamú inzulin Inzulinigény: kezdetben nagy (1-1,5 E/kg/nap), de általában néhány hét alatt jelentősen csökken (részleges remissio), néha átmenetileg inzulin nélkül is normoglycaemiás maradhat a beteg néhány hónap/1-2 éven belül ismét nő az inzulinszükséglet, és 0,7-1 E/kg/nap körül Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 stabilizálódik pubertás idején átmenetileg újabb inzulinigény-növekedéssel kell számolni Megfelelő étrend és táplálkozás: nem diabeteses szervezetben az étkezések közötti időszakban és éjjel a hasnyálmirigy inzulintermelése egészen minimális, az étkezések alkalmával viszont az elfogyasztott táplálék mennyiségétől és összetételétől függően gyorsan

fokozódik diabetes esetén a szervezet saját inzulintermelését injekcióval bejuttatott inzulinnal helyettesítjük, de a fiziológiás viszonyokat nem tudjuk tökéletesen utánozni diabeteses csak úgy képes a jelentősebb vércukorszint emelkedést megelőzni, ha gyorsan felszívódó és a vércukorszintet gyorsan növelő szénhidrátokat kiiktatja az étrendjéből többi szénhidrátot (keményítő-és rosttartalmú) pedig többszöri étkezéssel fogyasztja el táplálék összetétele: szénhidrát (komplex és rostdús) 50-55% fehérje 20% zsír 25-30% Rendszeres testmozgás: diabetes nem indokolja a testmozgás, sporttevékenység elhanyagolását, abbahagyását éppen ellenkezőleg a rendszeres testmozgás az egészség megőrzésének, a jó beállítsnak is szerves része izommunka növelheti a hypoglycaemia veszélyét Betegnevelés, oktatás, psychés támogatás: K e z e l é s m o n i t o r o z á s a : mivel az inzulinkezeléssel csak az inzulintermelés

kiesése pótolható, és a -sejt, másik fontos, ún. glükózszenzor funkciójának helyreállítása ma még nem lehetséges, az inzulinkezelés hatását rendszeresen monitorizálni szükséges Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 Módszer Információ Glycaemiás helyzet vércukor megelőző perc vizeletglükóz megelőző órák (indirekt) glikált fehérje (fruktózamin) megelőző 1-3 hét glikált hemoglobin (HbA1c) megelőző 6-12 hét Ketonaemia vizeletketon megelőző órák (indirekt) Interpretáció vércukor fruktózamin HbA1c N N N normális    új diabeteses N N  1-3 hete jól beállított   N 1-3 hete hyperglycaemiás Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 INZULINKEZELÉS ACUT SZÖVŐDMÉNYEI (Soltész műve alapján tételsorba alkalmazta és a buták számára is érthetővé tettem Én) Hypoglycaemia Jelentősége: 1) a hypoglycaemia az IDDM leggyakoribb akut komplikációja 2) súlyos

hypoglycaemia életveszélyes állapot, gyakori és hosszan tartó hypoglycaemia cerebrális károsodást okozhat 3) gyermekek és szülők súlyos hypoglycaemiától való félelme háttérbe szoríthatja a késői vascularis szövődmények megelőzését célzó törekvéseket Klinikai tünetek: diabeteses gyermek (exogen inzulin által kiváltott) hypoglycaemiájának tünetei nagyrészt megegyeznek a spontán hypoglycaemia tüneteivel, további tünet lehet  paraesthesia  transiens hemiparesis  éjszakai rémálmok  hasi fájdalom  bizarr viselkedés  hypoglycaemia gyakran fordulhat elő éjjel, alvás közben és esetleg több órás hypoglycaemiás állapot is felismeretlen marad; ilyenkor éjszakai izzadás, reggeli fejfájás és fáradtság hívhatja fel a figyelmet A hypoglycaemiát tüneteket kiváltó vércukorszint-küszöb egyénenként is változhat, de elsősorban a korábbi átlagos vércukorszint, ill. közelmúltban elszenvedett hypoglycaemia

határozza meg Hypoglycaemia okai gyermekkori diabetesben: 1) intenzív testmozgás, izommunka, amit nem előz meg megfelelő extra ener- gia/szénhidrát bevitel, ill. inzulindózis-csökkentés 2) étkezések elmulasztása, ill. "előírt" inzulin-étrend protokolltól való eltérés 3) diabetes több éves fennállása után azonban a jól együttműködő és fegyelmezett betegnél is súlyos hypoglycaemia fordulhat elő a) az ellenregulációs mechanizmusok károsodása: glukagon-, ill. adrenalinelválasztás elégtelen fokozódása hypoglycaemia esetén vagy b) az ún. hypoglycaemia felismerési képtelenség (figyelmeztető tünetek fel nem ismerése) miatt Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 Hypoglycaemia akut ellátása: Enyhe, ill. középsúlyos hypoglycaemia gyorsan felszívódó (10-20g) szénhidrát (glükóz tabletta, 2 dl kóla stb.) tünetmentesség/normoglycaemia hypoglycaemia komplex szénhidrát (10-20 g) újabb 10-20 g gyorsan

felszívódó szén- (keksz, szendvics) hidrát Súlyos hypoglycaemia kórházon kívül, ill. kórházban, ill. szaksegítséggel szaksegítség hiányában intravénás glükóz bolus glukagon iv. vagy sc (0,2 g/kg) 8 év alatt 8 év felett glükóz infúzió 0,5 mg 1,0 mg kezdő ütem: 6 mg/kg/perc további ütem a vércukortól függően Diabeteses ketoacidosis A DKA a diabetes legsúlyosabb, potenciálisan életveszélyes acut szövődménye Patomechanizmus:  kifejlődését legtöbbször intercurrens infekció okozza: az átlagos, mindennapi körülmények között anyagcsere-egyensúlyt biztosító inzulinkezelés ilyenkor nem képes a láz, stressz, bakteriális toxinok stb. hatására fokozódó vércukorszintet emelő és a ketogenezist stimuláló kontrainzuláris hormonhatások ellensúlyozására (relatív inzulinhiány)  következményes hyperglycaemia osmoticus diuresist okoz excesszív víz- és elektrolitveszteséggel (polyuria), amit kezdetben a

gyermek polydipsiával kompenzál Inzulinkezelés acut szövődményei / 5  ketogenezis fokozódása ketonaemiához, ketoacidaemiához vezet, aminek következménye acetonszagú lehelet, Kussmaul légzés, hasi fájdalom és hányás lesz  hányás megindulása után a gyermek állapota gyorsan rosszabbodik, mert a dehidráció miatt csökken a glomerulus-filtráció és ezáltal a ketonürítés is Klinikai tünetek:  fertőzés tünetei (nehezítheti a felismerést); de a fehérvérsejtszám is félrevezető lehet, mert súlyos infekció nélkül is 15-20000/mm3-re emelkedhet  polyuria/polydipsia  acetonszagú lehelet  Kussmaul légzés  hasi fájdalom  hányás Leggyakoribb diagnosztikus csapdák: 1) gastroenteritis, appendicitis, acut has: hányás, hasi fájdalom 2) pneumonia: Kussmaul-légzés, esetleg cyanosis 3) meningitis, encephalitis, Reye-syndroma (coma): tudatzavar D i a g n ó z i s : a betegágy mellett a kapilláris vérmintából

meghatározott vércukorszint (Glukometer, D-cont) és a vizelet keton vizsgálat alapján percek alatt felállítható DKA "laboratóriumi" diagnózis kritériumai: 1) hyperglycaemia 2) ketonuria 3) pH  7,20 4) standard bikarbonát  12 mmol/l 5) egyéb laborvizsgálat a DKA súlyosságának megítélésében segít (UN, süllyedés, vérkép) Terápia célja: Folyadék- és elektrolithiány pótlása Képletek: 1) Volumen = Deficit + Fenntartási szükséglet ➢ deficit a dehidráció mértékétől függően a testsúly 5-15%-a (legtöbbször kb. Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 10%) ➢ fenntartási szükséglet: 90-(3x évek száma) ml/kg 2) 1500 mg/24 óra/m2 testfelület Tudnivalók: ➢ a 24 órára becsült folyadékszükséglet felét az első 8 órában (első órában 20 ml/kgot), második felét a következő 16 órában infundáljuk ➢ az infúzió a kezelés első órájában fiziológiás konyhasó oldat; a második órától az

elektrolitszint ismeretében módosítjuk az infúzió összetételét (általában 2/3 fiziológiás NaCl oldatra van szükség) ➢ bikarbonát adása csak igen súlyos esetben (pH < 7,10) és csak az első órákban szükséges (kb. 50 ml/l infúziós folyadék); különösen óvatosság kell, ha a kezdeti káliumszint alacsony, mert ilyenkor bikarbonát és inzulin adásával életveszélyes hypokalaemiát provokálhatunk ➢ minden ketoacidotikus beteg (intracelluláris) káliumhiányban szenved az acidosis okozta kálium-kiáramlás miatt; ezért a 2. órától feltétlenül szükséges a káliumpótlás, ha a diuresis zavartalan 20-40 mmol/l infúziós folyadék dózisban (EKG-val követhető) ➢ infúziós folyadékhoz glükózt (5%) csak akkor teszünk, ha a vércukorszint 13-15 mmol/l alá csökken Példa: 10 éves gyermek 30 kg-os testsúlyának 10%-át veszítette el. Deficitje 3000 ml, fenntartási szükséglete 90-(3x10) = 60 ml/kg = 1800 ml/24 óra. Össz-

folyadékszükséglete a becslés alapján kb. 4800 ml/24 óra Az inzulinhiány megszüntetése Tudnivalók: ➢ folyamatosan, egyenletesen infundált kis dózisú (0,1 E/kg/óra), gyors hatású inzulinnal egyenletes vércukorszint-csökkenés biztosítható ➢ az inzulint az infúziós palackba tesszük, ezért a folyadék- (és elektrolit) és inzulinbevitel ütemét pontosan össze kell hangolni ➢ ha a folyadékbevitel ütemét később mérsékeljük, akkor természetesen csak úgy biztosítható a változatlan inzulinbevitel, ha a palack inzulintartalmát megnöveljük Példa: 300 ml/óra infúziós ütem mellett az óránkénti inzulinszükséglet 3E, tehát az 500 ml-es palackba 5E inzulint kell befecskendeznünk DKA-t precipitáló okok identifikálása és eliminálása Okok: gyermekkorban a DKA kifejlődését 1) legtöbbször interkurrens (virális, bakteriális) infekció provokálja Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 2) ritkábban az inzulinkezelés

elmulasztása: ➢ étvágytalan gyermeknél az inzulin elhagyása a hypoglycaemiától való félelem miatt súlyos hiba és ketoacidosishoz vezethet ➢ ketosis, fenyegető ketoacidosis esetén kizárólag gyorsan felszívódó inzulin készítményt adunk, a korábbinál gyakrabban, lehetőleg a has bőre alá és felszívódását masszázzsal fokozzuk Iatrogen szövődmények: 1) inadekvát folyadékbevitel 2) hypoglycaemia 3) hypokalaemia indukálta cardialis arrhythmia 4) cerebralis oedema: lesúlyosabb Nonketotikus hyperosmolaris diabeteses coma Klinikai és laboratóriumi jellegzetességek: extrém hyperglycaemia > 30-50 mmol/l  hyperosmolalitás > 350 mosm/l; szérum osmolalitás kiszámítása: 2(Na + K) + glükóz + urea  enyhe vagy hiányzó ketosis  acidosis hiánya  extrém dehidráció Kezelés elvei: ➢ lassú, óvatoskorrekció (48 óra); osmolalitás csökkenés üteme < 2-4 mosm/óra ➢ folyamatos kisdózisú inzulininfúzió 0,02-0,05

E/kg/óra