Gazdasági Ismeretek | Világgazdaságtan » Mádi Krisztina - Az egyes országok oktatási, egészségügyi és társadalombiztosítási költségvetése

Nyíregyházi Főiskola Gazdasági és Társadalomtudományi Kar Gazdálkodási szak II. évfolyam Levelező tagozat Összehasonlító gazdaságtan Az egyes országok oktatási, egészségügyi és társadalombiztosítási költségvetése Hajdúböszörmény, 2003. november 18 Mádi Krisztina KG.II „C” csoport 2003/2004. I félév Költségvetés „A költségvetés társadalmi rend kifejezője” ( A. Wildavsky ) A költségvetés tételeinek funkciók szerinti csoportosításánál kiemelkedő szempont, hogy a feladat-megoldási módszerek költségei (kiadásai) összegezve legyenek, annak érdekében, hogy rendelkezésre álljanak a makroszintű elemzések és döntések meghozatalára alkalmas információk. Emellett a költségvetés jóváhagyási rendje és a feladatmegoldás között is egyértelmű kapcsolatot kell teremteni További cél a költségvetési törvény megalkotásának folyamata során a négy alrendszer megteremtése, segítve ezzel a politikai

természetű döntések, a makro-tervezés megalapozottságát, illetve az államháztartási mérleg adatainak technikailag könnyebben végrehajtható konszolidálását. Az oktatásra és az egészségügyre fordított kiadások együttes arányai a kormányzatok nagy jóléti ellátórendszerei átalakításának fokát mutatják. Ennek egyik tényezője, hogy elsősorban az egészségügyben bekövetkezett jelentős költségvetések a fejlett országok egyébként is elöregedő társadalmát a közkiadások számottevő növekedésével terhelik. Erre utal az egészségügyre fordított kiadások az EU átlagát tekintve 7,4, míg az oktatás 5,3 százalékos, a GDP-hez viszonyított aránya. Az EU összköltségvetése 2002-ben 98,6 milliárd euró volt. Ez az EU tagországok GDP-jének mintegy kb. 1,1%-a Ennek az összegnek csupán egy töredéke, 4,9 milliárd euró, a költségvetés 5,1 %-a szükséges az EU intézményeinek működéséhez A költségvetésből fedezik az

EU közösségi politikáinak végrehajtását, a környezetvédelemtől kezdve a halászatig. Több mint 35 %-át az európai régiókba fektetik be a Strukturális Alapokon keresztül Ebből a pénzből finanszírozzák a nagyobb infrastrukturális projekteket, például új utak és hidak építését, és számos nemzetközi projektet is. Az EU költségvetésének kb 45 %-át a mezőgazdaságra fordítják. 1 Oktatási kiadások A pénzhiány és a régi költségvetési rend az iskola hétköznapjait, a tanácsi művelődési osztályok tevékenységét és a minisztérium akcióit egyre inkább korlátozzák. Nemcsak az a fontos, hogy mennyi pénz áll rendelkezésre, hanem ugyanennyire lényeges az eloszlás, a finanszírozás szabályainak alakulása is: ki fedezi az oktatás költségeit, és hogyan jutnak el a pénzek az iskolába? Az elmúlt három évtizedben az oktatási költségeket mindig az határozta meg, hogy a tervezési alkufolyamatokban milyen módon vett

részt az iskola, a helyi művelődésügy, a tanács, a megye és a minisztérium. A költségvetési tervezés rendjét az oktatásban dolgozók még kellően át sem látták, számunkra a napi gazdálkodás szabályai voltak érzékelhetők, és így ezeket tartották a fontosabbaknak. Különösen a bérügyek voltak mindig lényegesek az iskola számára. Ezen kívül a helyzetképhez tartozik még a három nagy jövedelemtulajdonos – az állam, a vállalatok és a lakosság – finanszírozói szerepének értékelése is. A oktatás pénzügyeit, a tervezés-döntési viszonyokat alapvetően befolyásolja, enne az ágazatnak a súlya. Nemcsak az oktatásra fordított kiadások és költségvetési támogatások, hanem az éritett felhasználói kör nagysága is meghatározó az oktatásügy szempontjából. A csak elvontan értelmezhető gazdasági fontosságot, a „humán tőkeképzést” ezek a tények talán megfoghatóbbá, érzékelhetőbbé teszik Az oktatás

költségvetési súlya természetesen attól is függ, hogy milyen feladatokat vállal fel az állam. Oktatási kiadások Ország A GNI %-ában 1990 a) A kormányzati kiadások %-ában b) 1996 1990a) 1996b) Ausztria 5,4 5,5 7,6 10,4 Belgium 5,0 3,1 . 6,0 Bulgária 5,6 3,2 . 7,0 Csehország 5,9 5,1 12,7 . Dánia 7,1 8,1 11,8 . Észtország 6,1 7,2 31,3 25,5 2 Fehérország 6,6 5,9 19,3 17,8 Finnország 5,7 7,5 11,9 12,2 Franciaország 5,4 6,0 . 10,9 Görögország 2,5 3,1 . 8,2 Hollandia 6,0 5,1 . 9,8 Horvátország 6,0 5,3 . . Írország 5,6 6,0 10,2 . Izland 5,6 5,4 . 13,6 Lengyelország 5,4 7,5 14,6 24,8 Lettország 3,8 6,3 10,8 14,1 Litvánia 4,6 5,5 13,8 22,8 Luxemburg 2,6 4,0 10,4 . Macedónia 5,3 5,1 . 20,0 Magyarország 6,1 4,6 7,8 . Málta 4,0 5,1 8,3 10,8 Moldova 5,6 10,6 17,2 28,1 Nagy-Britannia 4,9 5,3 . 11,6 Németország 4,8 4,8 9,5 9,6

Norvégia 7,3 7,4 14,6 15,8 Olaszország 5,2 4,9 9,0 9,1 Oroszország 3,5 3,5 . 9,6 Portugália 4,2 5,8 . 11,7 Románia 2,8 3,6 7,3 10,5 Spanyolország 4,4 5,0 9,4 11,0 Svájc 4,9 5,4 18,7 15,4 Svédország 7,7 8,3 13,8 12,2 Szlovákia 5,1 5,0 . . Szlovénia 4,8 5,7 16,1 12,6 Törökország 2,1 2,2 . 14,7 Ukrajna 5,0 7,3 19,7 . India 3,9 3,2 12,2 11,6 Izrael 6,5 7,6 11,3 12,3 Japán 3,6 3,6 10,4 9,9 3 Kína 2,3 2,3 12,8 . Koreai Köztársaság 3,5 3,7 . 17,5 Dél-Afrikai Köztársaság 6,5 8,0 . 23,9 Egyiptom 3,8 4,8 . 14,9 Amerikai Egyesült Államok 5,2 5,4 12,3 14,4 Argentína 3,4 3,5 . 12,6 Brazília 4,5 9,1 . . Chile 2,7 3,4 10,1 14,8 Kanada 6,8 6,9 14,2 12,9 Kuba 6,6 6,7 12,3 12,6 Mexikó 3,7 4,9 12,8 23,0 Ausztrália 5,3 5,5 14,8 13,5 Új-Zéland 6,5 7,3 . . a) 1990, illetve az azt követő legkorábbi év adata. – b) 1996, illetve a

legutolsó rendelkezésre álló év adata Forrás: Nemzetközi Statisztikai Évkönyv – A világ a XXI. század küszöbén – KSH 2001 A költségvetésben eltérő szerepet játszik az oktatás az egyes országokban. Természetesen itt sok minden egyébről is szó van, például arról, hogy a költségvetésnek milyen egyéb konkrét feladatai voltak ebben az időszakban. A táblázatból teljesen egyértelműen megállapítható, hogy azok az országok, amelyek ebben a vizsgált időszakban a bruttó nemzeti termékük nagyobb hányadát fordították az oktatásra, azok általában hosszabb távon jelentősebb gazdasági növekedést értek el. A költségvetésben az oktatás szerepe kiemelkedő Észtországban, Lengyelországban és Moldovában. Az OECD 2000-ben megjelent tanulmánya az OECD országok átlagára azt állapította meg, hogy a legtöbb országban az oktatásra fordított kiadások reálértéke gyorsabban növekedett, mint a GDP vagy a GNP. Általában a

kilencvenes évek során a közszférából és a privát beruházásokból is egyre nagyobb hányadot fordítottak az oktatási intézmények beruházásaira (ebben természetesen óriási szerepe van annak, hogy az igen költségigényes komputerizáló erre az időszakra volt jellemző az iskolák legkülönbözőbb színvonalú intézményeiben). 4 Az intézmények támogatását más forrásból is fedezik az egyes országok. Nem elhanyagolható például a vállalatok-vállalkozások kapcsolata a különböző felsőfokú oktatási intézményekkel. Ez megnyilvánulhat korszerű berendezésekkel való ellátásban, professzorok-docensek finanszírozásában, multinacionális cégek és egyes egyetemek közös kutatási projektjeiben. E változatos szponzorálási formák kedvezőek mind az érintett felsőoktatási intézmények (többségükben egyetemek) számára, mind a finanszírozó vállalkozás kutatási feladatainak megoldására, humán erőforrás

utánpótlásának biztosítására Az OECD átlagában (ahol az igen fejlett és nagy országok amelyeknek a GDP értéke is igen magas, együtt szerepelnek a j óval kevésbé fejlett és felzárkózó országokkal), átlagosan az oktatási intézményekre a GDP 6,1 %-át és a kormányzati kiadások 14 %-át fordították. A GDP átlagos 6 %-án belül a közvetlen kormányzati és önkormányzati kiadások aránya az oktatásra 5,1 %-os volt, tehát a közvetett kiadásoké és a magánszféráé együttesen a GDP egy százalékát jelentette és ez bizony nem csekély az országok többségében. A Közösség tagállamainak költségvetése azonban nem elégséges ahhoz, hogy mérsékelje az iskolai kudarc magas szintjét. Tanulmány készült “olyan fiatalokból álló, visszamaradó csoportokról, akik, bár eleget tesznek a törvényi kötelezettségeknek, nem fejezik be “normális módon” a kötelező oktatást, vagy azért, mert nem szereznek végbizonyítványt vagy

azért, mert éve(ke)t ismételtek, s emiatt kiesnek az oktatási rendszerből, mielőtt elérnék a kötelező oktatás végének megfelelő szintet.” Az európai kutatásnak a következtetései azt mutatják, hogy 1986 és 1987 köz ött valamivel több mint 5 millió 15-16 éves fiatal közül mintegy 550000 nem szerzett semmiféle bizonyítványt kötelező oktatásának végén illetve nem fejezte be kötelező iskoláit a megfelelő módon. Ez egyet jelent a t anulók 10-12%-ának az oktatási rendszerből való kizárásával a kötelező iskoláztatás végén. Úgy tűnik tehát, hogy “az oktatási rendszereik szerkezetében oly eltérő országokban, mint Németország, Franciaország, az Egyesült Királyság, Spanyolország vagy Olaszország, évente mintegy 70000 – 100000 fiatal “fejezi be” kötelező tanulmányait. Érdemes megvizsgálni az iskolai kudarc költségbeli kihatásait is, annak ellenére, hogy nehéz e területen pontos becsléseket készíteni. A

kérdéssel már számos tagállamban foglalkoztak 1984-ben, Franciaországban, a Gazdasági és Társadalmi Bizottság egy jelentése szerint, a teljes kiadások összege, melyet azon tanulókra fordítottak – az óvodától az egyetemi szintig bezárólag –, akik bármiféle végzettség nélkül hagyták el az oktatást, vagy akik meghosszabbították képzésük időtartamát – évismétlés(ek) illetve oktatási irányváltás miatt –, mintegy 100 5 milliárd francia frankra (FF) rúgott. Meg kell jegyezni, hogy a költségvetésből az oktatásra fordított teljes kiadások összege abban az évben 306 m illiárd FF volt. Ennek megfelelően, becsülhetően a költségvetés 30%-át juttatták az iskolai kudarcból származó kiadások fedezésére. Ugyanebben az összefüggésben maradva, Belgiumban egy, az IRES által publikált tanulmány becslése szerint az oktatási kiadások mintegy 10%-os csökkentése válna lehetővé Belgium Francia Közösségében,

amennyiben egyszerűen eltörölnék az évismétlések gyakorlatát. Az iskolai kudarc eltérő méreteket és formákat ölthet az adott oktatási rendszertől függően. A jelenség hatásainak teljesebb megértése érdekében szükség van arra, hogy belehelyezzük azt az egyes rendszerek sajátos kontextusába, s különösen szükséges az, hogy megpróbáljunk eligazodni a különféle oktatási rendszerek szerkezeti felépítésében, illetve a bizonyítványok, képesítések odaítélésének eljárásaiban, melyek központi jelentőségűek valamennyi oktatási rendszer számára. Észtország Az ország 2001-2002-ben 6-6%-os GDP-növekedésre számíthat, amit elsősorban a belföldi kereslet indukál. Noha a foglalkoztatási helyzet nem javul (13% körüli a munkanélküliség), a növekvő bérek miatt a belföldi fogyasztás emelkedik, a beruházási kedv pedig töretlen, tehát a belföldi kereslet valószínűleg nem fog visszaesni. Észtország kereskedelmi

tranzitállam, így mind az export, mind az import erőteljesen bővül. A külföldi közvetlen tőkeberuházások csaknem teljes egészében finanszírozzák a folyó fizetési mérleg hiányát. Az oroszországi válság óta az észt kivitel iránya megváltozott: keletről áttevődött az EU és a többi balti állam felé. A költségvetési hiány fokozatosan csökken, és ha nem éri külső sokkhatás a gazdaságot, néhány éven belül el fog tűnni. Az infláció az energiaárak növekedése miatt emelkedett, de 2002-ben ugyanezek visszaesése miatt várhatóan csökkenni fog. 1990-es évek legvitatottabb kérdése az észt identitás, elsősorban az észt nyelvű kultúra további sorsa volt. Amikor Észtország 1997-ben belépett az Európai Unió tagjelöltjeinek sorába, a vita sokkal inkább kiéleződött. Egyesek valós veszélyben látták az észt nyelvet és kultúrát az európai integráció tükrében, míg mások Svédországot és Finnországot hozták fel

példaként arra, hogy a nemzeti és európai identitás megtér egymás mellett, mi több erősítheti is egymást. 6 Az kutatási rendszer reformja már a glasznoszty éveiben elsőszámú napirendi pont volt, és az 1990-es években is az egyik legfontosabb közéleti téma maradt. A nyilvánvaló cél az volt, hogy az ország minden részén magas szintű oktatás folyjon az általános és középiskolákban, és a szovjet típusú, zsarnoki eszközökkel élő pedagógiai módszerek feledésbe merüljenek. Számos akadály állt azonban a gyors átalakulás útjában A fiatal észt állam nem rendelkezett elegendő pénzügyi forrással az oktatásügyi reformok végrehajtásához, és a tanárok fizetése alacsony volt, amely nem tette vonzóvá a pályát a tehetséges pedagógusok új generációja előtt. A regionális különbségek is mélyültek az 1990-es évek során, ami különösen a falusi és városi iskolák között volt érezhető. A vidéki oktatási

intézmények nem tudták felvenni a versenyt a városiakkal a legjobban képzett tanárok megnyeréséért folyó küzdelemben, és a tanulók létszámának csökkenése miatt egyre több kicsi, vidéki iskolára a bezárás vagy egyesítés várt. Lengyelország A lengyel gazdaság bővülése a tavaly év második felében lelassult, bár a GDP még mindig 4,2%-kal nőtt. Az EU-ba és az Oroszországba irányuló kivitel nagysága igen jelentős volt az elmúlt évben. A belföldi kereslet a szigorú monetáris politika és a bérnövekedés visszafogása miatt visszaesett. Mivel a termelékenység továbbra is nő, a jövedelem a tőke nyereségességét gyarapítja. Idén és jövőre a belföldi fogyasztás növekedésére lehet számítani, mert a jegybank fokozatosan csökkenti az irányadó kamatokat. 2000-ben a folyó fizetési mérleg hiánya a GDP 6,2%-át tette ki, idén és a jövő évben 6% alatt várható. Az infláció csökken: tavaly 8,5% volt, idén az Európai

Bizottság szakértői 6,6%-ot várnak. Lengyelország állami költségvetése Az 1999. év 12 hónapját követően az Állami Költségvetés hiánya a tervezett 98,4 %-át érte el A hiány 12 m illiárd 600,7 millió zloty volt, szemben a tervezett 12 milliárd 812 millió zlottyal. A bevételek 125 milliárd 850 millió zlotyt, azaz a tervezett 97,3 %-át érték el A közvetett adókból 74 milliárd 592,5 millió zloty, azaz az egészéves előirányzat 95,8 %-a folyt be. A jogi személyek jövedelmi adójából 15 milliárd 039,6 millió zloty, azaz az egészéves terv 92,2 %-a folyt be A természetes személyek jövedelmi adójából befolyt 23 milliárd 059,1 millió zloty, azaz az előirányzottnál 0,2 %-kal több. 7 A költségvetési egységek bevételei 11 milliárd 010 millió zlotyt tettek ki, az előirányzatnál 11,9 %-kal többet. ebből a vámbevételek 5 milliárd 566 m illió zloty, a tervnek a 93,5 % -át érték el. A kiadások 138 milliárd 450,7

millió zloty, ami a terv 97,4 %-ával egyenlő. Az ország belföldi adósságszolgálatára 14 milliárd 893,5 millió zlotyt fordítottak, ami a tervezett 96,9 %-a. A külföldi adósságszolgálatra kötött 3 milliárd 884 millió zloty, az előirányzatnak a 83,8 %-a A Munkaügyi alapba került 700 millió zloty, ami a terv 88,7 %-a. A nyugdíj-járadék alapba 12 milliárd 881,7 m illió zloty, azaz a terv 98,2%-át fizették be. A Társadalombiztosítási Alapba 9 milliárd 749,7 millió zloty, azaz a terv 100 %-a került. Lengyelországban a közoktatás jogi alapjait a 1952. j úlius 22-én elfogadott alkotmány 72 cikkelye képezi, amely rögzíti állampolgárainak a tanuláshoz való jogát, s e jog egyre szélesebb gyakorlását az oktatás ingyenessége, az általános iskola kötelezővé tétele, a középfokú végzettség elterjesztése, a felsőoktatás fejlesztése, kollégiumok, ösztöndíjak és a gyermekek anyagi támogatásainak biztosítása révén.

Egyúttal a városok és falvak dolgozói számára lehetővé teszi képzettségi szintjük emelését A közoktatás és köznevelés legfőbb államigazgatási szerve a Közoktatásügyi Minisztérium. Ide tartoznak az alsó- és középfokú oktatási intézmények, a szakiskolák többsége, nevelőintézetek, gyermekotthonok, az iskolánkívüli oktatás és tanítóképzés inzétményei. A felsőoktatás ügyeit a Felsőoktatási Minisztérium intézi. A minisztérium kidolgozza a kormány és a szejm elé kerülő fontosabb előterjesztéseket, a pénzügyminisztériummal és az Állami Tervbizottsággal együtt gondoskodik a dologi szükségletek fejlesztéséről, legfelső fokon irányítja az oktató-nevelő munkát, irányelveket, jóváhagyja a tankönyveket, szervezi az oktatók továbbképzését. Lengyelországban a pedagógusok európai szinten is magas kötelező óraszámban dolgoztak. Az oktatás elnőiesedett, sokan más irányban helyezkedtek el, mivel a

fizetések is alacsonyak voltak. A pedagógusok élet- és munkakörülményei javítására 1982-ben a Szejm jóváhagyta a Pedagógusok Chartáját, mely kötelességeiket és jogaikat tartalmazza, s nagyban hozzájárult társadalmi presztízsük emeléséhez. Az alapbért az állami iparban foglalkoztatott mérnökitechnikusi átlagkeresetekhez igazította 8 Moldova A Moldvai Köztársaság (román néven Moldova, a szovjet korszakban elterjedt orosz eredetű nevén Moldávia) másodszomszéd országunk. Neve a keleti-kárpáti Moldova folyóból származik, melynek völgye a középkori Moldvai Fejedelemség szíve volt Az ország jogutódja e fejedelemségnek, de nem azonos a történelmi Moldvával, melynek jelentős részei Romániához, illetve Ukrajnához tartoznak. A Szovjetunió utódállamai közül az egyik legkisebb ország, ugyanakkor a legsűrűbben lakott. Tipikus ütközőállam Románia és Ukrajna között. Egészségügyre fordított kiadások Az oktatás

és az egészségügy pedig tipikusan olyan szolgáltatás, amely esetleg a következő generáció életét befolyásolják, vagy csak egy rövidebb életszakaszhoz kötődnek és így az ezekre fordított kiadások halaszthatók, a rendszer működési problémái kevésbé égetőek. Amikor azonban ebben a szférában is korszerűsítésre kerül sor, akkor az alapelvek a termeléshez jobban kötődő szociálpolitika rendszerét követik, és ezért kerül például egy ilyen pártapparátusi munkamozgalomban egymás mellé a szociális ellátás és az oktatás. Az egészségügy, ami a jelentkező gazdasági, politikai, erkölcsi válságoknak szinte gyűjtőterepe. Mintha ide csapódnának le, de mindenképpen itt sűrűsödnek azok a társadalmi konfliktusok és krízisjelenségek, amelyek az egyes társadalmi szférákban külön-külön mutatkoznak meg. Az eltérő eredetű válságok ezen a téren egymást felerősítve hatnak A vonzást a csodált, bár alig elérhető

eszközök, a tudás, a gazdasági, a fejlett technika, a felszereltség együttese jelenti, erős hatást gyakorol az egészségügyi ellátó hálóztok színvonala, benne az orvosi és egészségügyi szakemberek anyagi, jogi és emberi megbecsültsége, az orvosok relatív autonómiája; a beteg ellátásának eszöztára és módja, a betegek joga és relatív autinomiája. Az egészség mítoszát a jóléti társadalmak gazdaságossága teszi meglapozottá, az énre és az evilági életre fordított figyelem helyezi előtérbe, a technika és tudomány adja meg az eszközt hozzá, a szociális gondoskodás általánossá válása és támogatása teszi hozzáférhetővé a többség számára is. Az egészségügyi ellátás technikai színvonalának növekedése, miközben szakmai oldalról eddig nem tapasztalható fejlődést hozott a gyógyításban és a megelőzésben valóságos árrobba9 nással tört be az orvosi gyakorlatba. Erős ütemben és egyre nehezebben

elviselhető költségekkel terhelte az egészségügyi rendszert, s megrendítette az egészségügyi ellátás egész területét Mindez az egészségügyi területen rohanó inflációt teremtett, nehezítette a korábbi finanszírozás szintjeinek megtartását Ország Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 1990 1997 Ausztria 7,2 8,3 Belgium 7,5 7,6 Csehország 5,4 7,2 Dánia 8,3 8,0 Észtország . 6,4 Finnország 8,0 7,4 Franciaország 8,9 9,6 Görögország 7,6 8,6 Hollandia 8,3 8,5 Írország 6,7 6,3 Izland 7,9 7,9 Lengyelország 4,4 5,2 Lettország . 6,1 Litvánia . 6,4 Luxemburg 6,6 7,0 Magyarország 6,1 6,5 Nagy-Britannia 6,0 6,8 Németország 8,7 10,7 Norvégia 7,8 7,5 Olaszország 8,1 7,6 Oroszország . 5,4 Portugália 6,4 7,9 Románia . 3,8 Spanyolország 6,9 7,4 Svájc 8,3 10,0 Svédország 8,8 8,6 10 Ország Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 1990 1997 Szlovákia . 8,6

Szlovénia . 9,4 3,6 4,0 Fülöp-szigetek . 3,4 India . 5,2 Indonézia . 1,7 Irán . 4,4 Izrael . 8,2 Japán 6,1 7,2 Kína . 2,7 5,2 6,0 . 4,0 . 7,1 Egyiptom . 3,7 Etiópia . 3,8 Marokkó . 5,3 Nigéria . 3,1 Szomália . 1,5 Tunézia . 5,4 12,6 13,9 Brazília . 6,5 Kanada 9,2 9,2 . 9,3 Mexikó 3,6 4,7 Ausztrália 8,2 8,4 Új-Zéland 7,0 7,6 Törökország Koreai Köztársaság Pakisztán Dél-Afrikai Köztársaság Amerikai Egyesült Államok Kolumbia Forrás: Nemzetközi Statisztikai Évkönyv: A világ a XXI. század küszöbén KSH – 2001 11 A technológiai fejlődés, a népesség elöregedése és a lakosság részéről jelentkező fokozott elvárások egyaránt növelik az egészségügyi kiadásokat, miközben a makrogazdasági összefüggések az államháztartás deficitjének csökkentésére ösztönöznek. A tagországok reformstratégiákat dolgoztak ki, keresve a források költséghatékony

elosztásának és a hatékonyság biztosításának azt a módját, amely egyidejűleg lehetővé teszi a szolidaritás elvének érvényesítését is a s zolgáltatások finanszírozása során. A magánszektor iránt megnövekedett érdeklődést értelmeznünk kell szélesebb, a reformokkal kapcsolatos összefüggéseiben, és azoknak a vitáknak a részeként is, amelyek a költségek megszorításának és a hatékonyság fokozásának lehetséges módjairól szólnak a fenntartható finanszírozású, magas minőségi követelményeknek megfelelő egészségügyi rendszer megteremtése érdekében. Az egészségügyi és a szociális ellátás privatizációját a közkiadások csökkentésére alkalmas eszköznek tartják, hiszen a költségeket a közös kasszától az egyéni felhasználóra hárítja. A magán (önkéntes) egészségbiztosításnak, a lakosság közvetlen költségviselésének, a költségmegosztásnak a bevezetése, ill. súlyának növelése, továbbá a

közfinanszírozású ellátási csomag megnyirbálása a szolgáltatások iránti igények mérséklését és egyidejűleg a források bővítését célozzák anélkül, hogy a kormányzatnak adót, vagy társadalombiztosítási járulékot kellene felhasználnia. Az ellátások privatizációjához az az elterjedt hiedelem kapcsolódik, hogy az állami szektor bürokráciája merev és nem hatékony, ezzel szemben a p iaci mechanizmusok biztosítják a hatékonyságot, a költséghatékonyságot, a jó minőséget és a rugalmas szolgáltatásokat. A legtöbb európai ország egészségügyi rendszerére a köz- és a m agánfinanszírozás együttes jelenléte jellemző. Annak ellenére, hogy a magánfinanszírozás aránya az utóbbi időszakban megnőtt, a legfőbb forrást - a Szovjetunió néhány utódállamát kivéve - továbbra is mindenütt az adóbevételek és a társadalombiztosítási járulékok jelentik. A legfontosabb magánfinanszírozási forrásnak a magán-

(önkéntes) egészségbiztosítás és a szolgáltatás igénybevételekor a betegek által kifizetett összegek bizonyulnak. Ez utóbbi kategóriába tartoznak a közvetlen kifizetések, az önrész és a nem hivatalosan kifizetett pénzösszegek. Azokban, a függetlenségüket nemrégiben elnyert országokban, ahol elsősorban a magánfinanszírozásra hagyatkoznak, az előre-fizetésből származó elégtelen bevételt az ellátás igénybevételekor (elsősorban paraszolvenciaként) fizetett összegekből pótolják. Nyugat-Európában csupán Görögországban, Olaszországban, Portugáliában és Svájcban származik az összes egészségügyi kiadás 30%-a, vagy még nagyobb hányada magánfinanszírozásból (elsősorban a szolgáltatás igény- 12 bevételekor fizetett összegekből). A magánfinanszírozási források közül a szolgáltatás igénybevételekor fizetett összegek az egészségügyi magánkiadások nagyobb hányadát teszik ki, mint a

magán-egészségbiztosítás Franciaország és Hollandia kivételével minden európai országban. A fent említettek értelmében tehát a magán-egészségbiztosításnak nincsen domináns szerepe az európai régió egészségügyi rendszereinek finanszírozásában. Az európai államok hagyományaiknak megfelelően igyekeztek azt az alapelvet megtartani, amelynek értelmében minden állampolgárnak egyéni fizetőképességére való tekintet nélkül rendelkezésére áll az állam vagy a társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi ellátás. A régión kívüli országokból, pl az Amerikai Egyesült Államokból származó tapasztalatok egyértelműek: ha a magán-egészségbiztosítás önkéntes, és nincs mellette megfelelő szabályozás, akkor nemcsak, hogy az olyan társadalmi célkitűzések megvalósulását nem segíti elő, mint pl. a méltányosság és az ellátáshoz való hozzáférés, hanem a költségmegszorítás és a h atékonyság

tekintetében sem vezet sikerhez. Számottevő bizonyíték szól a mellett, hogy ez a megoldás még szabályozás mellett sem jelenti az egészségügy finanszírozásának a hatékony és méltányos módját Az az alapvető etikai kérdés, hogy egy társadalom egészségének mennyi az értéke, a nyugati államok adatait tekintve bizonyos módon relativizálható: az EU államokban az egészségügyi kiadások aránya a GDP-ben 7% körül mozog Nagy-Britanniában és Írországban és 10% felett Németországban és Franciaországban. Nagy-Britanniában a viszonylag alacsony egészségügyi kiadások, amelyek alig magasabbak, mint Magyarországon és alacsonyabbak, mint például Csehországban, már ahhoz a politikai szándékhoz vezettek, hogy a kiadásokat a nyugateurópai átlagra emeljék ami évente 8 és 9% között mozog és ezzel megszüntessék a mindig újra keletkező szűk ellátási keresztmetszeteket. A magas pótlási igényű országokban, mint például

Románia, jelenleg ezt az arányt közel 16%-ra emelték. Európával összehasonlítva az egészségügyi kiadások az USA-ban messze 10%-on felül vannak, mégis világszerte ismert, hogy az amerikaiak egészségügyi ellátási rendszerükkel nem lehetnek elégedettek. A magas egészségügyi kiadások ellenére a lakosság egy része nincs optimálisan ellátva Más országok, mint Kanada, Ausztrália vagy Új-Zéland, az EU államok kiadásainak sávszélességén belül vannak, de mindezen országokban közös, hogy egészségügyi ellátásuk jónak számít. A számok összehasonlítása azt mutatja, hogy az egészségügyi kiadásoknál van egy minimálisan elérendő alsó küszöb, és azok az országok, akik ezt megtehetik, igyekeznek ezt elérni. 13 Másrészt azonban van egy felső határ is, amelyen felül alig van több haszon a lakosság egészségét illetően. Ausztria az európai középmezőnyben van 8,3%-kal, felosztva 6% kommunális kiadásokra és 2,3%

magáneszközökre, az utóbbi tendenciális emelkedésével. Ausztriában kevés szűk ellátási keresztmetszet van, különösen nincs az akut ellátás terén. Megállapíthatók azonban részben párhuzamos struktúrák. Jelenlegi rendszerük olyan rugalmatlanná vált, hogy a szükséges alkalmazkodás a részterületeken költségokokra való hivatkozással gyakorlatilag nem realizálható. Néhány körülmény is felsorolható, amely az érintett lakosságcsoportok számára elviselhetetlen (sugárterápiás helyek, dialízisbetegek, makuladegeneráció ellátása stb.) Az etikai kérdés az egészségügy finanszírozásával összefüggésben tehát elsődlegesen nem az, hogy mennyi pénzeszközt használnak fel erre, hanem sokkal inkább az, hogy minden lakosságcsoport részére minden szükséges ellátás szabadon és lehetőleg átfogó és minőségileg értékes formában hozzáférhető-e. Ezért a reformok az egészségügyben alapvetően a strukturális szinten

kezdődnek. Európára visszatérve nem ismertek olyan országokban, amelyekben nagy értéke van a szociális jólétnek, olyan reformkezdeményezések, amelyek eleve az ellátás korlátozását, racionálást és a közvetlen kiadások megtakarítását céloznák. Sokkal inkább a kiadások emelkedésének a fékezését struktúraváltoztatásokkal, struktúratisztítással, hatékonyságemeléssel kívánják elérni A reformoknak, mindegy, hogy az egészségügy mely területére vonatkoznak, az intenció szerint semmi esetre sem lehet olyan kihatásuk, amelyek a betegek hátrányához vezetnek. Az elemzés utal a k ritikus hangokra a skandináv országokban, amelyekben az egészségügyben a kommunális arány több mint 85%-kal közel ugyanolyan magas mint Nagy-Britanniában és hosszú várólisták vannak a rákbetegek számára az életfontos sugárkezelésre, ápolási botrányok vannak a krónikus betegségek hosszúidejű kezelése terén, stb. Közép- és

Kelet-Európában új kihívások várnak mindenkire. Ezekkel az országokkal nemcsak az Unióba való belépésüktől kezdve, hanem azonnal és közvetlenül kell konfrontálódni, mert már most is szomszédok. A keleti bővítés ide vagy oda, teljes értékű partnerként kell elfogadni őket, mert a betegségeknek nincs nemzeti jellegük és határokon átnyúlóak, amint az utóbbi években növekvő mértékben tudomásul kellett venni. Különösen az epidemiológiai betegségek említhetők, mint például a tbc növekvő előretörése, az Aids illetve a HIV fertőzés, párosulva a drogproblémával Ezekben az államokban egy átfogó, korszerű egészségügyi alapellátást kell felépíteni A kooperációkat minden szinten intenzívebbé kell tenni és közösen hatá14 rokon túlnyúló megoldásokat kell találni. Minden millió euróval, amit most az EU az egészségügyi struktúrák javításába invesztál ezekben az országokban, hosszú távon milliárdos

invesztíciókat takaríthat meg a saját területén Ha ezt nem teszi, a határokat átlépő egészségügyi problémák tíz- és százszoros terhelést fognak okozni. Haladás történt az Európai Tanácsban is, amikor 300 millió eurót állítottak be a költségvetésbe egy egységes egészségügyi beszámolórendszer kiépítésére. Az összehasonlítható, metodikailag egységesen gyűjtött adatok alapján lehetővé válik az egészségügy terén a hiányosságok kimutatása EU-szerte és eredményesen lehet ellenintézkedéseket tenni. Többen hiányolják, hogy a belépőjelöltekkel folyó tárgyalásokon nem foglalkoznak az egészségüggyel illetve azokat a négy alapszabadságra korlátozzák, pedig az európai lakosság az egészséget az első helyre sorolja. Ismeretes, hogy a betegségi- és haláleseteknek több mint 3 részét túlnyomóan az életmód betegségek krónikus-degeneratív lefolyású csoportjára lehet visszavezetni, mint például szív- és

keringési betegségek, amelyek az összes halálokok 54%-át teszik ki és a daganatok, amelyek a halálokok 24%-áért felelősek. Ehhez jönnek a mozgás- és támasztószervek betegségei, az anyagcsere-betegségek, a légzőszervek betegségei, valamint növekvő jelentőségben a pszichésen manifesztálódó betegségek, beleértve a szenvedélybetegségeket. Beszélhetünk a stresszvonatkozású betegségekről is. Ezek felnőtteket és gyermekeket érintenek A gyermekeket jobban, mint eddig vélték Egyre több gyermek mutatja a mentális és testi egészségügyi defektusok korai jeleit. Egy skandináv tanulmány szerint a 15 é ves lányok mintegy felének rendszeres fejfájása van, ami egy 10 éven belüli megduplázódást jelent. A gyermekeknek egyötöde teljesíti az úgynevezett félelmi stressz szindróma kritériumait. Minden tizedik gyermek elhanyagolt, kapcsolat- és pszichés irányításhiánya van. Egy százalékukat szexuálisan kihasználják vagy

bántalmazzák Ez a jegyzék még vég nélkül folytatható és nagymértékben vonatkozik más európai országokra is Társadalmunk nagy lakosságcsoportjait a gyermekek iránti érdeklődés hiánya jellemzi. Egyre kevesebb felnőttnek van gyermeke. Ma a 17 éven aluli gyermekek aránya az EU sok országában csak a populációnak több mint 20%-a, ami jelentős csökkenés a 10 évvel korábbi helyzethez képest A mai gyermekek egyre inkább konfliktusokkal nőnek fel, a szülők távollétében vagy érdeklődésük hiányával, útmutatás és támasz nélkül Ezért egyre több gyermek mutatja a mentális, testi vagy egészségi fogyatékosságok jeleit. Egy olyan társadalom, amely nem képes megfelelő módon gondoskodni gyermekeiről, beteg, öreg és nem érdemli meg, 15 hogy civilizált társadalomnak nevezzék. Fel kell tenni azt a kérdést, hogy milyen árat kell fizetni a gyermekeknek a felnőttek önmegvalósításukért és felnőtt szabadságukért? A harmadik

évezred orvostudományának a tézise: a jövő nem megtörténik, hanem a jelenben történik az előkészítése. Az egészségügyben a hosszú távú strukturális változások vagy véletlenül fejlődnek ki, vagy előretekintő, tervező és innovatív válasz a jövő kihívásaira és ezzel Európa egészségére. Németország Németország Európa szívében terül el, sok állammal körülvéve. Németországban az éves költségvetést 5 éves középtávú pénzügyi tervbe ágyazva készítik el, s mindkettőt a parlament hagyja jóvá. A középtávú terv rögzíti a költségvetés-politika irányait, a bevételeket és a 40 fő kiadási blokk jövőbeni kiadásait ( a blokkok teljesen ne azonosak a fő funkciókkal); Németország egészségügyi rendszere, lakosságának egészségügyi állapota Németország az Európai Unió alapító tagja, és egyik legfõbb motorja. Az ország területe 357.021 négyzetkilométer, lakosainak száma 83029536 fõ (2001

júliusi becslés) Az egy fõre jutó GDP összege 1999-ben 25.670USD volt, s ugyanebben az évben a GDP 10,5%-át fordították az egészségügyre. Németország egészségügyi rendszere a társadalombiztosításon alapul, amelyben a természetbeni ellátás jellemzõ, azaz a b iztosító nem közvetlenül a b eteggel, hanem az egészségügyi szolgáltatóval rendezi a számlát. Németország felnõtt lakosságának kb. 45%-a jónak, vagy nagyon jónak, 15%-a pedig gyengének tartja egészségétA nõk születéskor várható élettartama 2001-ben becsült adatok szerint 80,92 év, a férfiaké pedig 74,47 év. 16 100 ezer lakosra jutó halálozás egyes halálokok szerint (1999) A keringési rendszer betegségei 307,20 Daganatok 185,01 Ischemiás szívbetegségek 135,38 A légzõrendszer betegségei 39,72 Balesetek, mérgezések 35,06 Svájc Svájc területileg kicsi, de minden más tekintetben sokarcú ország Európa szívében. A szövetséges államok laza

kapcsolata 1848 szeptember 12-én, az alapalkotmány elfogadásával alakult szilárd államszövetséggé. Svájc így a USA után a második legrégebbi szövetségi állam. az államügyekre jellemző a közvetlen demokrácia fokozott érvényesülése A svájci állampolgárok joga a települési, regionális és országos képviselők megválasztására mellett kiterjed a n épszavazási kezdeményezésére, melyek révén közvetlenül is beleszólnak a k özügyekbe. Alapvetően minden diákot köteleznek, hogy svájci betegbiztosítást kössön. Mentesülhet eme kötelezettség alól, ha a tanulmányi idő 12 hónapnál, vagy ha odahaza a svájcival összehasonlító kondíciójú biztosítása van. A mentesítéssel kapcsolatos írásos kérelmet a lakhelye szerinti kanton illetékes hivatalában kell benyújtania a szükséges igazolásokkal együtt. A svájci biztosítási szolgáltatások jók, sőt igen jók, de drágák. Kiváltképp az új betegbiztosítási törvény

életbelépése óta, amely megszüntette a diákok számára nyújtott kedvezményeket Az oktatási intézményekben, az odavezető úton vagy a tanulmányi rendezvényekkel kapcsolatban történt balesetek esetére a hallgatók automatikusan megilleti a biztosítás. Amerikai Egyesült Államok Az Amerikai Egyesült Államok az 1+4 éves költségvetési tervezés törvényben jóváhagyott kormányzati kötelezettség A század első harmadában nagy változások mentek végbe az amerikai gazdaságban. az addig elsősorban agrár jellegű gazdálkodást az ipari termelés váltotta fel. Ezzel párhuzamosan megerősödött a városiasodás Ebben a gyökeres átalakulási folyamatban okozott jelentős törést a 17 Nagy Gazdasági Válság. Ebből a recesszióból keletkező szociális problémák indukálták az első amerikai szociális védelmi törvény megalkotását is. Az OASDI program adminisztrációs feladataiért általában az egészségügyi és Szociális

Titkárság felelős. Nem tartozik a hatáskörébe az alábbi feladatok: 1. A járulékok behajtása Ezt a Pénzügyminisztérium Állami Bevételi Osztálya felelős 2. Az ellátások postázása illetve a jogosult bankszámlájára utalása Ezt a Pénzügyminisztérium végzi 3. A társadalombiztosítási alapok menedzselése és a benne lévő pénzek befektetése a pénzügyminiszter, illetve a megfelelő apparátusának a feladata. Az Egészségügyi és Szociális Titkárságon belül a nyugellátások (OASDI) adminisztrációjáért egy elkülönített egység, élén a társadalombiztosítási biztossal felelős. Ezen túlmenően létezik egy a Társadalombiztosítási Tanácsadó Testület, amelynek feladata a nyugellátási és az egészségügyi alapok vagyoni helyzetének felügyelete, a kedvezményezettek körének kiterjesztése vagy szűkítése, az egyes ellátások adekvátságának megítélése, illetve a Social Security Act-ben szabályozott állami szociális

segélyek társadalombiztosítási ellátásokra gyakorolt hatásának vizsgálata. Minden tagállam előírja, hogy a balesetet szenvedett személy haladéktalanul orvosi ellátásban részesülhessen. Ez magában foglalja az elsősegély, az orvosi alapellátását, műtéti és kórházi szolgáltatásokat, ápolást, gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket és protéziseket. Az egészségügyi szolgáltatásokat időbeli és pénzbeli korlátok nélkül kell biztosítani. Elméletileg sajátos és fontos feladat hárul a dolgozókra az egészségügyi szolgáltatások igénybevételekor, bár ez a gyakorlatban igen korlátozottan érvényesül. 32 t agállamban a dolgozó joga orvosának kiválasztása. Ez a választás sok esetben jelentősen korlátozott, ugyanis a beteg csak az illetékes állami hivatal, vagy a munkáltató által összeállított listáról választhat. Tovább szűkíti a szabad választást, hogy azokban az államokban, ahol a dolgozók saját maguk

választhatnak, az állami társadalombiztosítási szervnek joga van kérni az orvos cserét és a dolgozóknak pedig alkalmazkodnia kell ehhez a határozathoz. Gyakorlatilag tehát azt mondhatjuk, hogy ezt a választást átveszik az ellátásáért felelős biztosító intézetek, illetve a munkáltatók. Néhány munkáltató létrehozta a saját balesti, egészségügyi alapellátási rendszerét Ezen túlmenően, minden munkáltató köteles a munkahelyi elsősegélynyújtás feltételeiről gondoskodni. 18 Mivel az orvosi ellátást magánorvosok végzik, és az elvégzett minden egyes egészségügyi szolgáltatásért fizetni kell, a programok korlátozzák az igénybe vehető szolgáltatások körét, ezzel csökkentve a m unkáltatók fizetési kötelezettségét. A korlátozás viszonyítási alapjául a dolgozóval hasonló anyagi helyzetben lévő személyt tekintik, aki saját maga fizet az általa igénybe vett ellátásokért. Következésképpen a munkáltató is

csak ilyen mértékig vállalja át a dolgozó által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások fedezetét. Társadalombiztosítási költségvetés Társadalombiztosítási és jólléti szolgáltatások:  Táppénz, anyasági vagy ideiglenes rokkantsági juttatások  Nyugellátások  Egyéb társadalmi ellátások  Munkanélküli ellátások  Családi pótlékok és gyermekeknek járó juttatások  Egyéb szociális támogatások  Szociális és jólléti intézményi szolgáltatások A jövedelem, a t áplálkozás, az egészség, a l akás és az oktatás minimális mértékének állami szavatolás minden állampolgár számára politikai jogként, nem pedig jótékonysági adomány gyanánt. Ehhez hozzá kell tenni: mindez ez a nemzeti jövedelem rendszeres állami újraelosztása útján történik A feladat csak látszólag egyszerű. Hiányoznak ugyanis az egységes módszertan szerint összeállított nemzetközi statisztikák A

statisztika számbavétel eltéréseinél sokkal nagyobb torzítást okoz azonban az, amit a statisztika nem vesz számba, mert nem is lehet. a nyugati országok mai gyakorlatában a jóléti gondoskodás az állam részéről egyidejűleg kétféle módon jelentkezik. A költség-megosztás, vagyis a b etegek által fizetett hozzájárulás, önrész (cost-sharing, user charges) mellett állást foglalók azzal érvelnek, hogy ez a módszer visszaszorítja az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan igénybevételét, ugyanakkor növeli a bevételt, amely az ellátás bővítésére fordítható. A régió országaiban nagyon sokféle megoldás létezik, a térség egé19 szét tekintve azonban a betegek önrész-fizetése az egészségügyi összkiadásnak viszonylag csekély (bár növekvő) hányadát alkotja. A nyugat-európai országok mintegy fele alkalmazza a költség-megosztásnak valamilyen formáját a betegnek az ellátó rendszerrel való első találkozásakor,

és kb. fele az ambuláns ellátás folyamán A fizetendő összeg többnyire névleges, és a sérülékenyebb lakossági csoportok rendszerint mentességet élveznek. Csupán néhány ország számít a betegek önrész-fizetésére mint az egészségügyi szektor jelentős bevételi forrására, és ezeknek többségében (pl. Franciaországban és Szlovéniában) a páciensek kiegészítő biztosítással rendelkeznek az effajta költségek fedezésére. Az egyetlen kivételt a gyógyszerek jelentik, a gyógyszervásárlásnál ugyanis mindenütt elterjedt a költség-megosztás alkalmazása, bár a rászoruló csoportokat általában védik valamilyen módon a túlságosan nagy kiadásokkal szemben. A volt szocialista országok, ill a Szovjetunió utódállamainak egy részében a kilencvenes években az új társadalombiztosítási rendszerek kialakításával párhuzamosan bevezették a b etegek önrész-fizetését Akárcsak Nyugat-Európában, ezekben az országokban is

viszonylag alacsony összegeket kell fizetni az am buláns ellátás, a s zakellátás és a k órházi ellátás során, és a sérülékeny lakossági csoportok mentességet kapnak. Elterjedt, hogy a gyógyszervásárláskor hozzájárulást kell fizetni, ami számottevő hányada az összes gyógyszerkiadásnak. Azokban az országokban, ahol társadalombiztosítás működik, a háziorvosok általában szerződés alapján dolgozó szabadfoglalkozásúak, akiket tételes elszámolás alapján fizetnek (feefor-service), míg a n emzeti egészségügyi rendszereket fenntartó országokban lehetnek szabadfoglalkozásúak (Egyesült Királyság), vagy fizetéssel rendelkező közalkalmazottak (Finnország, Portugália). Az elmúlt évtizedekben a vállalkozói magatartás fokozatosan előtérbe került a közfinanszírozású alapellátás területén. A családorvosok egyre nagyobb autonómiához jutnak sok országban, miközben továbbra is a közszféra keretei között dolgoznak A

magán-alapellátásban szintén sok új vonás figyelhető meg, egyre többféle modellel találkozunk Szerepet kapnak az önálló szakemberek, a társulások, a szövetkezetek, a hálózatok, az önkéntes szervezetek, az önsegítő csoportok és a kereskedelmi vállalkozások egyaránt, és ha az öszszes modellt egységesen a " magán" fogalma alá vonjuk, fontos különbségek maradhatnak elrejtve. Az egyes szereplők különböző célokat szeretnének elérni, és eltérőek a rájuk ható ösztönző erők is. A modellekkel kapcsolatos tapasztalatok szintén különböznek, és nem lehet egyszerűen kijelenteni, hogy az egyik jobb lenne a másiknál. A fogalmak tisztázása és a differenciáltabb kategorizálás elengedhetetlen a további vizsgálatokhoz és értékelésekhez 20 A volt szocialista országokban az alapellátásban dolgozó, korábban általában közalkalmazott orvosok közül egyre többen válnak szabadfoglalkozásúvá, szerződést kötnek

az új egészségbiztosítókkal, és saját nővéreket alkalmaznak praxisukban. Az állami alkalmazást a független praktizálással felcserélők száma országonként nagyon különböző. Végleges adataink még nincsenek a változások hatásáról, az előzetes elemzések szerint azonban az esetek egy részében javult a hatékonyság, a minőség és a rugalmasság. Az biztos, hogy a privatizációnak fontos hatásai vannak, amelyeket nem árt már előre figyelembe venni Így például kimutatták, hogy az alapellátás hirtelen privatizációja versengést indított el az általános orvosok között még azt megelőzően, hogy a szakmai értékek válhattak volna a személyes érdekek ellensúlyává. A fokozatos átmenetet ezért előnyben kellene részesíteni a gyors változtatásokkal szemben A társadalombiztosítási rendszert fenntartó nyugat-európai országokban a kórházak többsége szintén köztulajdonban van, de a privát (főleg not-for-profit) ágyak

százalékos aránya - az összes kórházi ágy mintegy harmadát teszik ki - nagyobb, mint a nemzeti egészségügyi rendszerekkel bíró államokban. Az egyes országok között azonban nagy eltérések vannak, Franciaországban pl a privát, for-profit ágyak aránya kb 20% , másodikként követve a 65%-ot kitevő, közfinanszírozású ágyak csoportját. Csupán Hollandiában van magánkézben a kórházak többsége, not-for-profit intézményként Tekintettel arra, hogy ezekben az országokban a vásárló és a szolgáltató különválása természetes, minden köztulajdonban lévő kórház vezetése rendelkezik bizonyos fokú függetlenséggel, és az intézmények autonóm ill. gyakran társasági formában működnek. Azokban az országokban, ahol társadalombiztosítás működik, a háziorvosok általában szerződés alapján dolgozó szabadfoglalkozásúak, akiket tételes elszámolás alapján fizetnek, míg a nemzeti egészségügyi rendszereket fenntartó

országokban lehetnek szabadfoglalkozásúak (Egyesült Királyság), vagy fizetéssel rendelkező közalkalmazottak (Finnország, Portugália). Az elmúlt évtizedekben a vállalkozói magatartás fokozatosan előtérbe került a közfinanszírozású alapellátás területén. A családorvosok egyre nagyobb autonómiához jutnak sok országban, miközben továbbra is a közszféra keretei között dolgoznak A magán-alapellátásban szintén sok új vonás figyelhető meg, egyre többféle modellel találkozunk Szerepet kapnak az önálló szakemberek, a társulások, a szövetkezetek, a hálózatok, az önkéntes szervezetek, az önsegítő csoportok és a kereskedelmi vállalkozások egyaránt, és ha az összes modellt egységesen a "magán" fogalma alá vonjuk, fontos különbségek maradhatnak elrejtve. Az egyes 21 szereplők különböző célokat szeretnének elérni, és eltérőek a rájuk ható ösztönző erők is. A modellekkel kapcsolatos tapasztalatok

szintén különböznek, és nem lehet egyszerűen kijelenteni, hogy az egyik jobb lenne a másiknál. A fogalmak tisztázása és a differenciáltabb kategorizálás elengedhetetlen a további vizsgálatokhoz és értékelésekhez Befejezés A társadalmi folyamatok oktatási szegmense csak olyan közegben érvényesülhet, amelyben a központi irányítás fokozatosan elveszíti dominanciáját, s kiegyenlítettebbé válik a központi és a helyi szabályozás aránya. Konklúzióként számos olyan megállapítás, amelynek a mindennapok gyakorlatában kell megoldódnia, illetve ezek figyelembe vételével kell alakítani a hazai közoktatás-gyakorlatot, hogy az egyaránt megjelenjen a közép-európai régiós együttműködéshez szükséges feltételeknek és az uniós ajánlásoknak. Ebből fakadóan kell felfigyelni például arra, hogy az elemzések kimutatták a felelősség nem szabályozott meghatározása, hanem inkább a szereplők eszköztelensége vagy

érdekeltségük hiánya van jelen. Ugyanakkor reményt ad az, hogy a megfigyelt problémák megoldhatók a felelősség-megosztás keretein belül A nemzetközi tapasztalatok igazolják, hogy a költségvetési keretek rögzítése, s részletes költségvetési tervezőmunka csak hosszabb időtávra kiterjedő döntésekre alapozhatók. Teljesen azonos az egyes országok gyakorlata tekintetben, hogy a költségvetési politika szerves része a makrogazdasági politikának, s annak egészébe ágyazva hozzá kell járulnia a keresleti (kiadási) szint kézbentartásához. A kép viszont nem egységes abból a szempontból, hogy mely szerv , a parlament vagy a kormány hagyja jóvá a költségvetési kereteket. A rendelkezésre álló nemzetközi statisztikák nem teszik lehetővé az egyes országok költségeinek közvetlen módon való összehasonlítását. De a KSH táblázata alapján a statisztikai pontosság sérelme nélkül 22 Felhasznált irodalom - Comitatus-

Oktatás és decentralizáció Közép-Európában - 2001. november-december - Nemzetközi Statisztikai Évkönyv - Nemzetközi Oktatásügy 21. szám – Oktatásfejlesztés az európai szocialista országokban 1960-1976 – Országos Pedagógiai Könyvtár és Múzeum, Budapest 1978 - Péteri Gábor: Mire-Mennyit-Hogyan? Az oktatás finanszírozása – EDUKÁCIÓ, Budapest 1990. - Dr. Arany Éva: A Lengyel Népköztársaság oktatási rendszere, Budapest 1984 - Szamuely László: A jóléti állam ma – Magvető Kiadó, Budapest 1985. - Toivo U Raun: Észtország története – Csokonai Kiadó - Losonczi Ágnes: Utak és Korlátok az Egészségügyben, Magyarország az ezredfordulón – Magyar Tudományos Akadémia, Budapest 1998. - Folia Estonica: Észtország a fordulat után – Savarvae 1994. - Hajdú József: Az Egyesült Államok szociális biztonsági rendszerének néhány biztonsági típusú ellátása, Szeged 1993. 23