Egészségügy | Aneszteziológia » Pancreatitis acuta és kezelése

Pancreatitis acuta és kezelése Klinikailag: - jóindulatú: hasi fájdalom, Se-, vizelet-pancreasenzim - rosszindulatú: shock, sokszervi elégtelenség Morfológiailag: - enyhe: interstitialis forma, peripancreaticus zsírszövetnecrosis - súlyos: intrapancreaticus- és peripancreaticus zsírszövetnecrosis, vérzés Gyakoriság: 50-100 eset/1 millió lakos/év. Mortalitás: 0-3% (enyhe), 25-40% (súlyos), 80% (ARDS is) Okai:  Az epeútrendszer betegségei (pl.: epekő): 42-47%  Alkoholfogyasztás: 21-34% (2/3-a chronikus formába megy át)  Idiopathias: 17%  Iatrogén: pl.:ERCP, műtétek, transzplantáció, gyógyszerszedés és immunszupresszió  Lipidanyagcsere-betegség, endocrin betegségek  Keringési zavarok, érbetegségek  Veseelégtelenség, peritonealis dialízis  Infekciók  Pancreastrauma Eredet: vascularis (perf, perm), canalicularis (elfolyás), enzimaktiváció, gyógyszerek/toxinok Patogenezis: etiológiai faktorok

acinussejtek károsodnak tripszin aktiválódik aktív kallikrein (oedema képződés), elasztáz (érfalnekrózis, vérzés), foszfolipáz-A (parenchymanecrosistovábbi enzim-felszabadulás), lipáz (zsírnecrosis). Ha jóindulatú: csak a pancreasra korlátozódik Morfológiailag súlyos, klinikailag rosszindulatú pancreatitis: generalizálódik, shock és sokszervi károsodás  5 "shockmechanizmus": 1. Plazma, teljes vér sequestrálódik: hasüreg, retroperitoneum, pleuraűrhypovolaemia (6-10 l!) 2. MDF (myocardial depressing factor) elárasztja el a keringést cardiotoxikus  cardiogen shock 3. plexus solaris irritációja  neurogen shock 4. Haemorrhagiás, necrotisaló pancreatitis  peritoneum "kémiai égése"  shock 5. súlyosbodás toxinelárasztás + másodlagosan septicus peritonitis  septico-toxicus shock Tünetek: Hasi fájdalom az epigastriumbanhátba, lapockák irányába, izomvédekezés; hányinger,

hányás; subileus, meteorizmus; subicterus, ascites; láz; mellkasi folyadékgyülem (leginkább a baloldalon); shock; MOF (ARDS, shock-vese, myocardialis depresszió, encephalopathia); livid bőrelszíneződés a köldök körül (Cullen-jel) és a lágyéktájon (GreyTurner-jel) Differenciáldiagnosztika: GI-perforatio (pancreatitisnél: „gumihas”), hátsófali AMI, mesenterialis infarct, dissecaló aortaaneurysma, extraut grav, epehólyag betegségei Labordiagnosztika:  Se-, vizelet amiláz: a korai szakban (az első 72 óráig) 40 x   Lipáz:  (korai szakban csak az esetek felében) akár a 14. napig    Immunreaktív tripszin: korai- és késői időszakban is  (mértéke korrelál az ARDS és sepsis kialakulásának valószínűségével. α 2 -makroglobulin: korán , α 1 -proteáz-inhibítor: 24 órán belül   5-7. napon ; CRP 24 órán belül , α 1 -antitripszin a korai időszakban  Egyéb labor: enzimek (SGOT, SGPT, CK,

γ-GT, AP); elektrolitok (K+, Mg2+, Ca2+, PO 4 3); kvalitatív vérkép, Htk, Hb, fehérvérsejtszám, thrombocytaszám, sav-bázis háztartás, vérgáz; kreatinin, vércukor, albumin, proteinek, lipidek; vizelet, széklet Képalkotó vizsgálatok: natív hasi rtg, UH, CT, cholangiographia, angiographia, mellkas rtg, felső panendoscopia, ERCP Prognózis: Ranson prognosztikai index: kedvezőtlen: >55 év, leukocytaszám>16000/μl, vércukor>11 mM, LDH>350 U/l, SGOT>120 U/l , testhőmérséklet>38.5 °C rectalisan VAGY: első 48 órában Htk >10%, BUN >1.8 mM, Se- Ca2+≤20 mM, PaO 2 <60Hgmm, BE>4.0 mM, folyadéksequestratio>6 liter Szövődmények: shock, veseelégtelenség, ARDS, peritonitis, ileus, májelégtelenség, MOF, DIC, pancreastályog, GI vérzés, lépinfarctus, lépvénathrombózis, sipolyok. Késői szövődmények: pseudocysta, DM, ritkán krónikus pancreatitis, colonstenosis. Terápia: Konzervatív terápia: a pancreas

nyugalomban tartása, a felszabadult enzimek blokkolása, az aktivált enzimek és toxinok eltávolítása, mikrocirkuláció javítása, folyamatos monitorozás 1. A pancreas nyugalomban tartása: 6-14 napig per os semmit (vizet se!); gyomorszonda levezetése + gyomornedv eltávolítás, ha: gyomoratonia, epés reflux, ileus (enyhe pancreatitis esetén nem (!), mert ulcus) 2. Fájdalomcsillapítás: pethidin-infúziós (morfin NEM) vagy folyamatos thoracalis periduralis (ez a jó) lehet még: frakcionált analgetikum adagolás; endoanesthesia 2mg/min xylocainnal (nem elég hatásos) adjuváns kezelés: cacitonin, glükóz-inzulin infúzió (lipázgátlás) 3. Shock kezelése: volumenterápia + monitorozás (CVP, f, p, óradiurézis)(nehogy a "tüdőt túltöltsük");  CVP 5-10 Hgmm, f<100/min, artériás középnyomás>75-80 Hgmm, Htk>32%, óradiurézis 120-150 ml, Selaktát<2 mM legyen. A korai, adekvát volumenpótlás a legjobb profilaxis az ARDS és a

veseelégtelenség ellen. Az első napra számított volumenszükséglet felét az első 6 órában kell pótolni. Esetleg dopamin is 4. Stressulcus profilaxis: H 2 , antacidumok, protonpumpa-gátlók, bevonószerek, somatostatin. 5. A mikrocirkuláció  a splanchnikus területen: dextrán, dopamin, nitroglicerin, Ca2+antagonisták, heparinizáció, fibrinolitikumok, sympathicolysis 6. Elektrolitzavarok rendezése: KCl és arginin-HCl (metalkalosis) Ca2+ (hypocalcaemiában és tetániában) 7. Hiperglikémia kezelése, ha > 1375 mM 8. Antibiotikum-profilaxis biliaris eredetű pancreatitis esetén 9. Antiproteáz terápia: - Glukagon: mesenterialis perfúzió , sósav termelés  - Szomatosztatin: pancreas szekréció  - Aprotinin: tripszin-kallikrein-plazmin aktiváció  - epsilon-aminocapronsav (EACA): tripszinaktiváció  - Inzulin-glükóz: lipázgátlás - Chlorpromazin: foszfolipáz-A-gátlás - Gabexatmesilat: tripszinaktiváció- és

foszfolipáz-A-gátlás - Calcitonin: túlélést nem javítja, de fájdalom, meteorizmus, hydrothorax előfordulási gyak  10. Parenteralis táplálás: kezdetben 150-200 g glükóz és 75-100 g aminosav naponta, majd 30-60 kcal/ttkg/nap; iv. zsírbevitel: 1-15 g/ttkg/nap (hosszabb parenteralis táplálásnál + plazmalipid status felügyeletea telítetlen zsírsavak forrásaként de plazma zsírsavszint   légzési elégtelenség) 11. Egyéb: bronchodilatatorok, mukolítikumok, antioxidánsok, légzési fizioterápia, DIC és ARDS kezelése 12. Műtéti indikáció: biliaris eredet; súlyos, szövődményes pancreasnecrosis; konzervatív terápia ellenére romló állapot, bizonytalan kórisme. Műtéti típusok: epeműtétek, necrectomia, drainage, kezelés nyitott has mellett, extrapancreaticus necrosis kezelése