Egészségügy | Nephrológia » Veseátültetés végleges ellenjavallatai

Veseátültetés végleges ellenjavallatai • • • • Malignus betegség, ha tu-mentes állapot nem érhető el HIV antitest pozitivitás Súlyos perifériás érelmeszesedés (agy, perifériás erek) Cardiális alkalmatlanság – nem revascularizálható súlyos ISZB (coronarogr.) – súlyos cardiomyopathia, ill. EF tartósan <40% – súlyos, nem korrigálható vitium – fixált kisvérköri hypertonia (PAP > 60 Hgmm) – súlyos cardialis decomp. (tartósan NYHA IV) Dekompenzált cirrhosis hepatis Súlyos chronicus légzési elégtelenség Psychoszoc. instabilitás (psychosis, karakteropathia) 75 év feletti életkor M t • • • • p o c r y h ig J Vesetranszplantáció ideiglenes kontraindikációi (alkalmassághoz a megszűnésük, megoldásuk szükséges) • műtéttechnikai ok (medencei-avtgi art.scler) • fokozott kockázatú narcosis és postoperatív szak – cerebrovasc. (TIA, stroke) – cardiális ok (card. comp, ISZB) – nem-infectív

légzési elégt. • immunsuppr. terápia fokozott kockázata – infectiok (góc, zajló fert., HBV-HCV, ha GPT>60) – aktív gastroint. betegség, májkárosodás – malignitás (tumortól függően 1-5év) – psychoszoc. instabilitás • graftot károsító aktív betegség (SLE, vasculitis) • elhízás (BMI>35) M t p o c r y h ig J Vasculáris ok miatti alkalmasság elbírálása • medencei arteriás anast. nem készíthető a. iliaca com és externa súlyos sclerosisa alsó végtag oblit. arteriscler tünetekkel aorta anaeurysma mérettől függően dg.: dysbasia? perif pulsus?, a-p medence felv ha poz. v >60 év: doppler, duplex UH szükség esetén angiographia th: műtét (bypass) • cerebrovasc. ok miatt alkalmatlanság TIA: után négy hétig, stroke: rehab. mértékétől dg: carotis UH (>50 é, >30 é cigi) CT v. MRI-angio, neurológiai vél th: sign. art carotis stenosis esetén műtét M t p o c r y h ig J Recipiens cardiális

alkalmassága • ideiglenesen alkalmatlan – card. decomp (NYHA IV) • acut pericarditis , jelentős pericard. fluidum – ISZB • angina pectoris, AMI után 2 hónapig • diabetesben tünetek hiányában is, ha kivizsgálatlan • kivizsgálás – cardiovascularis rizikótényezők felmérése • hagyományos, ill. veseelégtelenséggel kapcsolatos • anamnesis, dokumentáció, laboratóriumi adatok – klinikai vizsgálat • card. anamnezis (ISZB, decomp, atíposos tünetek!) • fizikális vizsg., mellkas röntgen • nyugalmi EKG, szív UH – rizikócsoportba sorolás M t p o c r y h ig J Kis rizikó Közepes rizikó Nagy rizikó nincs ISZB/decomp. előzmény/tünet normális EKG <50 év nem diabetes nincs v. atípusos előzmény/tünet >50 év/diabetes angina/ritmuszavar korábbi MI card. decomp Thallium scintigr. dobutamin echoc. Coronarographia neg./nem sign Vesetranszplantáció J kiterjedt elváltozás CABG PTCA+stent M t r y p o c Tx-ra

alkalmatlan gyógyszeres kezelés h ig interventio nem lehetséges Cadaver vesedonor alkalmassági kritériumok • agyhalál megállapítása, életkor 1-70 év – ismert okú irrev. structurális agykárosodás – nincs: hypotermia, gyógyszerintox., metab ok – spontán légzés hiánya (pCO2>50Hgmm felett) – teljes areflexia (hang, fény, fájdalominger) – agyreflexek hiánya: cornea, pupilla, garat, köhögés • jó szívműködés: kielégítő RR, norm. vesefunk, foly vizeletterm • előzményben nincs: vesebetegség, súlyos hypertonia átvihető fertőzés (HBV-HCV-HIV neg.) daganatos betegség (kivétel agytumor) inzulinra szoruló diabetes, autoimmun betegség • „feltételezett beleegyezés”: ha nem tiltakozott M t p o c r y h ig J Élődonor vesetranszplantáció • Előnyök – jobb rövidtávú (1é) graftműködés: 95% vs. 85% – jobb hosszútávú grafttúlélés: 50% >15é vs.7-8é – kevesebb rejectio, kisebb adagú ISU

kezelés – jobb periop. állapot ←terv műtét/ prompt graftfunk – rövidebb idő dialízisen – cadaver vesepool nyomása csökken • Ellenjavallatai – <18é v. >65é, fam nephrop(kiv>30év, asympt) – kóros veselelet: Ccr < 80ml/p, PU>250mg/n, HU anat.- urol rendell (kiv egyszerű cysta) – hypertonia: kezelt v. ABPM >135/85 – diabetes mell.: kezelt v poz OGTT / HbA1c – jelentős obesitas, psych. betegség – aktív infekció, vírushordozás, egyéb betegség M t p o c r y h ig J Élődonor kivizsgálása • lehetséges donor felkutatás: rokon (szülő, testvér) „érzelmi rokon” (pl. htárs) • részletes kivizsgálás: – anamnesis, fizikális, rutin labor, 24ó Ccr + PU – HBV, HCV, HIV, CMV serológia – EKG, mrtg, hasi UH, szív UH-terh.EKG (>50é) – spirál CT v. angiográfia • vércsoport és HLA egyeztetés, neg. keresztpróba • belegyező nyilatkozat, jogász • donáció késői szöv.: hyperfiltráció-

progrVE ?? szerzett, egyéb okú vesebetegségre utal ! M t p o c r y h ig J Graft diszfunkció okai • ac. tub necrosis: primér non-funkció leggyak oka hosszú hideg ischemia, rossz prekond. miatt • rejectio: hyperacut: <24ó, HLA-ABO ell. at, akcelerált acut: 2-6. nap, humoralis, acut: >1 hét vagy késõi, sejtmediált chr. rejectio? = transzplant nephropathia • obstr.: ureter külső (vér, urinoma, lymphocele) belső (vér, kő, gomba, strictura) kompr. • vascularis: art.- véna trombosis, ruptura, stenosis • egyéb: cyclosporin - tacrolimus tox., egyéb tox pyelonephritis, CMV infectio alapbet. visszatérése (FSGS, HUS), „de novo” vesebetegség pl. GN M t p o c r y h ig J Acut rejectio • klin.: láz, graft duzzadt-érzékeny – vizelet↓, s-cr↑, FENa, s-CsA: ↓-norm. – képalkotó: urol-vascul. ok?, dUH: RI>75%, scintig • vesebiopsia: igazolás – celluláris: interst. mononucl infiltr – vascularis: • következmények:

irreverzibilis graftvesztés életveszélyes inf. v egyéb ISU szövődmény hosszútávon rövidebb graft élettartam • kezelés – 3x 0.5-10 g/n methylprednizolon – SR v. ismételt: ALG/ATG 10-15 mg/kg/n, 7-14n – vascularis: OKT3 5 mg/n 7-14 napig • megelőzés: jó HLA egyeztetés, neg. keresztpróba – vese optimális perfúziója (ATN kivédése) – kombinált ISU, sz.e ALG v OKT indukció M t p o c r y h ig J Immunsuppressiv protokollok • indukció – ma leggyakr.: P+ CsA(vT) +/- MMF – szekvenciális: P+MMF+ALG/OKT, 14.nap:+CsA, nagy immun. rizikóban, CsA tox Kivédése – konvencionális: P+AZA, ma már nem • fenntartó immunsuppr. terápia lehetőségei – folytatás: P +CsA+MMF (gyakoribb infectio) – CsA + P (MMF mellékhatás esetén) – P+MMF (CsA toxicitas esetén) – steroidmentes: CsA+MMF (CsA mono) 1-3é után, gyerek-idős-P-mh., jó vesef, nincs rej M t p o c r y h ig J Steroid (P) kezelés • hatásmech.: akt makrophagok

IL-1 gátlása • adagolás: induló: 1,0-2,0 mg/kg/n, fenttartó: 4-8 mg/nap • mellékhatások: elhízás, cushingoid arc , striák acne, rossz sebgyógyulás hyperglycaemia, diabetes mellitus ulcus pepticum, perforáció hypertonia cataracta osteoporosis, asepticus nekrózis, myopathia psychosis (nagy dósisoknál) p o c r y h ig M t J Cyclosporin (CsA) kezelés • hatásmech.: IL-2 indukció gátlása • adagolás: kezd: 10 mg/kg/n, fenttartó: 3-4mg/kg/n – jelentõs ingadozás (egyének közti és belüli) – serumszint ellenõrzés elengedhetetlen ! kívánt völgycc: 150-200 majd 100-150 ng/ml kívánt 2ó csúcscc: 400-1000 ng/ml • mellékhatások: nephrotoxicitas: acut reverz.-chr irreverzibilis hypertonia hirsutismus, gingiva hyperplasia, tremor hyperuricaemia, hyperK, hypoMg hyperlipidaemia M t p o c r y h ig J Azathioprin (AZA), mycophenolat mofetil (MMF) kezelés • hatás: purin antagonisták AZA: nem specifikus DNS szintézis gátlás MMF:

spec. inosin monofoszfát dehydr gátlás (ly nem tud guaninból GMP-t, többi sejt tud) • adagolás: AZA: kezd: 3-4 mg/kg, fent.:1-2 mg/kg MMF: 2x 1g • mellékhatás: MMF: jobb ISU / kisebb tox.! csontvelõ depr.: anaemia, leukopenia, thr-penia, hepatotoxicitas, cholestasis túlérz. reakciók: interstnephr, pneumonitis, arthr MMF: hasmenés • gyógyszerkölcsönhatás: allopurinol AZA↑↑ M t p o c r y h ig J Immunglobulin készítmények • polyclon.:antilympho (ALG) antithymocyta (ATG) hatás: lymphocyták ill. T sejtek lysise mh.: láz, allergiás reakc, anaphyl, szérumbet • monoclonalis: OKT3 hatás: antigén felismerés, CD3 blokkolás mh: láz, hidegrázás, tremor, gastrointest., tüdő-oedema (cytokin release sy) • indikáció: steroid rezist. acut rejectio kezelése indukció: nagy immun. rizikó, prolongált ATN • késői szöv.: infekció, lymphoprolif gyakoribb egyéb ISU csökkentendő, CMV profil. adandó! M t p o c r y h ig J

Transzplantáció utáni fertőzések • vírusfertőzések (primer-reaktiváció, túlzó ISU !) CMV, EBV, herpes zoster-simpl., HBV, HCV • pneumoniák (nagy mortalitás) CMV, Pneumocystis • húgyúti inf. (igen gyakori, asymptomás sepsis) – Gram neg. , Corynebact urealyt Gomba – korai (3-6 hó, gyakori graftdysf., rejectióra hajlam) – késői (VUR-t keresni) • atípusos, opportunista fertőzések mycobakt., listeria, toxoplasma, gombák M t p o c r y h ig J CMV infectio vesetranszplantáció után • ok: primér - secunder (reaktiváció v. reinfectio) elősegít: primér inf. (CMV neg recip) erős ISU- korábbi rejectio (önmagában) graft fertőzése (átvitel) • gyakoriság: viraemia: 40-60%, tünetek: 10-30% • tü: asympt. viraemia (4-12 hétig) – kezdet: láz >38C (90%), izomfájd., fogyás – pneumonia (diffúz infiltr., postTx 30-130nap) – extrapulm. tü (GI: colitis -gastritis, hepatitis, myocarditis, retinitis, vese: AIN-rejectio

csvelő: fvs < 4,0, thr<100, bőr) • indirekt hatás: ISU hatású, atherogenesist segíti M t p o c r y h ig J CMV inf.: diagnózis, kezelés, megelőzés • dg: direkt vírus kimutatás (ISU miatt jobb) – korai ag, DNS kimutatás PRC – hisztol./teny: gyomor-bél, máj, vese, tüdő -BAL – serológia (IgM v. 4-szeres IgG emelkedés) • ter.: gancyclovir 2x1,25-5 mg/kg/n 10-20 napig – hyperimmun glob. (súlyos inf, csv Tx után) – supportív: mech. lélegeztetés (pneumonia), HD • prev.: mit:1 orális acyclovir 12hétig 2. hyperimm IgG 1mg/kg 3 hetente kit: CMV neg. recip, OKT/ALG adás után? M t p o c r y h ig J Transzplantáció utáni malignitások • Kaposi sarcoma átl.20 hó postTx – 40%-ban visc. érintettség (GI, tüdő) – terápia: ISU csökkentése, (interferon) • lymphomák: átl.30, de CsA 15, OKT 7 hó post tx – döntően non-Hodgkin, B sejtes – gyakori nycs kívüli érintettség, kp. idegr 28% • egyéb tumorok átlag

5 év után – a közösséghez képest nem gyakoribbak M t p o c r y h ig J