Egészségügy | Pulmonológia » A tuberkolózis epidemiológiája, diagnózisa és kezelése

Definíció ➢A Mycobacterium tbc complex okozta krónikus infekció, cseppfertőzés útján terjed, többnyire a tüdőt betegíti meg. ➢A tbc fertőzés nem azonos a betegséggel. ➢Kiújulások (recidivák) lehetségesek, krónikussá is válhat. ➢Az eltérő viselkedés oka: a kórokozó morfológiai és funkcionális tulajdonságai. Járványtani mutatók Incidencia: a tárgyévben regisztrált esetek 100.000 lakosra Prevalencia : dec. 31-ig regisztrált incidencia+ a nem gyógyultak 100.000 lakosra Mortalitás: elhunyt betegek adott évben 100.000 lakosra Letalitás: a tbc betegek halálozása a megbetegedettekhez viszonyítva Történet ➢Hyppokratész Kr.e V század: phtysis ➢Villemin 1865: fertőző a betegség ➢Robert Koch 1882 Berlin: M.tuberculosis ➢Incidencia: 700/100 000 XIX. sz Angliában, 1900. Mo ➢1980-as évek: második járványhullám (AIDS, HIV) globális sürgősség ➢„Harmadik járvány” rezisztens törzsek Epidemiológia

Globális adatok: évi 8,7 M megbetegedés, 2 M halálozás Elkerülhető halálok 25 %-a. Magyar adatok: incidencia 2008-ban 16 %000 volt. 1606 új beteg Ffi:nő=2:1 20 é alatt 26 fő Igazolt: 825 Kedvezőtlen: 17,8 % a visszaeső, korábban már kezelt, területi egyenetlenségek (Bp, ÉK-Magyaro). A terjedés oka az elmaradott országokban: demográfiai robbanás, szegénység, HIV, eü. ellátás szervezetlensége, forráshiány A terjedés oka a fejlett országokban: bevándorlás, figyelem hiánya Epidemiológia A tbc kórokozója ➢Mycobacteriaceae család tagja ➢Átmérő 0,2-0,5 µm, hossza 1,0-10 µm ➢Nagyfokban oxigénigényes. ➢Sejfal lipid tartalma 60%. ➢Festés: karbol-fukszinnal. ➢Saválló a festődés. ➢M. tuberculosis complex ➢M.tuberculosis, M africanum, M bovis, BCG ➢Egyéb mycobacteriumok: M.avium komplex, M.kansasi, Mxenopi, Mfortuitum Differenciálás: niacin-teszt A tüdőtuberkulózis tünetei ➢Teljesen panasz- és tünetmentes

(pl. olimpiai bajnok) ➢Rákérdezésre kisebb tünetek explorálhatók (köhögés, köpetürítés, subfebris, izzadékonyság, fogyás) ➢Viharos tünetek: magas láz, véres köpetürítés, teljes testi leromlás Veszélyeztetett populáció: kontaktok, hajléktalanok, zárt közösségek, alkoholizmus, alultápláltság, HIVpozitivak, silicosis, immunszuppressziv kezelés, chr. betegségek, eü dolgozók, rossz szociális helyzet A tüdőtuberkulózis kórlefolyása, típusok Típusok: primer-, postprimer tuberkulózis Primer: Gohn-góc, limfangitis, lymphadenopathia Változatok: 1. gyógyul 2 meszesedés (dormans kórokozók) 3. primer caverna hematogén (miliaris tbc? extrapulm.?) és bronchogén szóródás Postprimer: korai beszűrődés (Assmann góc) progressio: lymphogén és bronchogén úton A postprimer tüdőtbc kialakulásának módjai: endogén exacerbatio, exogén reinfectio, exogén superinfectio DNS-fingertip vizsgálat: 30-40 %-ben új infekció

Mycobacterológiai vizsgálatok 1. Mikroszkópos („direkt”) Ziehl-Nielsen festés: kék alapon vörös pálcák Előnye: gyors, olcsó Hátrány: nem kellően érzékeny, NTM is adja 2. Direkt nukleinsav amplifikáció Amplicor PCR teszt, Amplified Mycobacterium Direct Test, Gen-Probe 3. Tenyésztés előnye: ➢ magas szenzitivitás, ➢ legnagyobb specificitás, ➢ elkülöniti a NTM-eket, ➢ rezisztencia vizsgálatot lehetővé tesz Szilárd táptalaj: Lövenstein-Jensen 8 hét Folyékony táptalaj: gyorsabb Radiológiai jelek Nem specifikus a rtg kép tbc-re, „mindig kell tbc-re gondolni!!” Primer tbc: nyirokcsomó duzzanat + minimális infiltratum Postprimer tbc: felsőlebeny elváltozások jellemzőek Infiltratum: összefolyó nem szabályos kerek „puha” gócok, benne caverna (szétesés). Caverna: rendszerint vastag falú üreg, kötegekkel függhet össze a hilus vagy a pleura felé Hegesedés: a hilus cranial felé húzott, a trachea is vongált lehet

Hörgőtbc: nincs jellemző radiológiai jel A caverna kórlefolyása ➢Záródás (elvékonyodik a fala, majd záródik, vonalszerű heggely ➢Feltelődés (tuberculoma) ➢Nyitva gyógyulás (open negativ) ➢Cysticus üreggé alakul ➢Aspergilloma veszély, hegrák lehetősége Tuberculin-teszt ➢Beadás után 6 héttel tbk konverzió. ➢PPD-vel végezzük. ➢Negativvá válik: sarcoidosis, immunsuppressio ➢IV. típusú immunválasz prototípusa ➢BCG-zett egyéneknél kevéssé értékelhető ➢Új: Qantiferon-teszt ➢A betegből izolált T-sejtek INF-γ felszabadító képességét mérik antigén stimulációt követően A tbc kezelésének története Kezdetek: szanatóriumban elkülönítés, megfelelő táplálkozás, nyugalom 1940-50-es évek: sebészet (thoracoplastica, ptx) Gyógyszeres kezelés: nagy sikerek Probléma: HIV terjedése, MDR törzsek kialakulása Tbc-ellenes gátlószerek 1943 – streptomycin 1952 – INH felhasználása (Isonicid)

PAS – rosszul tolerálják 1960 – etambutol (Sural) cikloserin (meningitis kezelése) 1971 – rifampicin (Rifamed) lerövidül a kezelés ideje 1980 – pyrazinamid akár 6 hó alatt gyógyulás A tbc kezelésének célja A tuberkulózis gyógyítható megbetegedés. A tuberkulózis kezelésének célja 1. a gyorsan osztódó kórokozók elölése, a beteg meggyógyítása; 2. a fertőzési lánc megszakítása; 3. a szerzett antituberculoticum rezisztencia kialakulásának megakadályozása; 4. a fertőzött szövetek ún sterilizálása csak időszakosan anyagcserét folytató kórokozóktól, amelyek a betegség reaktivációjához vezethetnek A tbc kezelésének alapelvei 1. A FERTŐZŐ BETEG ELKÜLÖNÍTENDŐ 2. HATÁSOS SZER 3. KOMBINÁCIÓBAN 4. TELJES DÓZISBAN 5. PROLONGÁLTAN, FOLYAMATOSAN 6. ELLENŐRZÖTTEN 7. EGYÜTTMŰKÖDÉS FENNTARTÁSA A gátlószerek hatásmechanizmusa ➢INH: baktericid, gátolja a micolic sav szintézisét (sejtfal) ➢RM:

baktericid, DNS-dependens RNS polimerázhoz kötődik, gátolja a transzkripciót és az RNS elongációját ➢PZA: az intracelluláris, savas pH-ban hatékony ➢EMB: bakterioszatikus, csak az aktív növekedésben levő mycobact-ra hat (RNS szintézis gátlás?) ➢SM: extracellulárisan hat, alkalikus pH-ban, a fehérjeszintézist gátolja a riboszomák 30S alegységén keresztül A betegek besorolása a terápia szempontjából 1. Először kezelt beteg: kezelésben sohasem részesült, vagy legfeljebb 1 hónapig 2. Ismételten kezelt beteg: ➢recidiv eset, akinél a gyógykezelés gyógyulás címén fejeződött be, de ismét aktiv tbc tüneteit mutatja ➢vagy akinél a kezelés több, mint 2 hónapig megszakadt ➢vagy akinél a kezelés eredménytelensége miatt újabb kombináció vált szükségessé 3. Krónikus tbc: akinél az ismételt kezelés esetleg műtéti beavatkozás sem vezetett gyógyuláshoz (2 évnél régebb óta nyilvántartott 1. INH RM PZA

Kezelési sémák I.fázis (intenziv) 2 hó 5 mg/kg naponta 10 mg/kg 30 mg/kg II.fázis (fenntartó) (4-7 hó) 5 mg/kg 10 mg/kg max. 300 mg max. 600 mg 15 mg/kg 10 mg/kg max. 900 mg max. 600 mg 4% feletti INH primorezisztencia esetén EMB 25 mg/kg vagy SM 15 mg/kg 2. INH RM PZA 15 mg/kg heti3x 10 mg/kg heti3x 50 mg/kg heti3x 4% feletti INH primorezisztencia esetén EMB 40 mg/kg vagy heti 3x SM 15 mg/kg Elsőrendű gátlószerek: INH, RM, PZA Másodrendű (minor) gátlószerek: SM, ETB, fluorokinolonok, makrolidek Harmadrendű (kiegészítő) szerek: kanamycin, Amikacin, ethionamid, CLS, PAS Mellékhatások ➢PAS: bakteriosztatikus, adagja 150-200 mg/kg, parenteralisan célszerű adni ➢Cycloserin: convulsiokat, psychosist okozhat ➢Prothionamid és ethionamid: gyengén baktericid, gastrointestinalis mellékhatások ➢Kanamycin és capreomycin: stztatikus hatású, vesetoxikus, vestibularis és audiotoxicus ➢Amikacin: baktericid vesetoxikus, vestibularis

mellékhatások ➢Fluorozott kinolonok Rezisztencia-tipusok: primorezisztencia, szerzett rezisztencia (kezelési hiba) Rezisztens tuberkulózis: valamelyik antituberkulotikummal szemben rezisztencia Multirezisztens tuberkulózis: (MDR) INH-val és rifampicinnel szemben rezisztencia Extenzív gyógyszerrezisztens tuberkulózis olyan MDR tuberkulózis, amelyik a második vonalbeli antituberkulotikumok legalább három csoportjába/osztályába tartozó gyógyszerekkel szemben rezisztens, vagy amelyik legalább a fluorokinolonokkal és az injectioban alkalmazható antituberkulotikumokkal (amikacin, kanamycin, capreomicin) szemben rezisztens A TBC SEBÉSZI KEZELÉSÉNEK INDIKÁCIÓI 1. MASSZIV HAEMOPTYSIS 2. GYÓGYSZERES KEZELÉS SIKERTELENSÉGE 3. RECIDIVA VESZÉLYE 3-6 HÓNAP ADEQUAT TH. UTÁN - SÚLYOS TÁRSBETEGSÉG, SZENVEDÉLYBETEGSÉG, IMMUNKÁROSODÁS, NEM EGYÜTTMÜKÖDŐ BETEG EMPYEMA, FISTULA, HÖRGŐSTENOSIS, ASPERGILLOMA, HEGRÁK 4. EGYES SZÖVŐDMÉNYEK CARCINOMA

(TUBERCULOMA?) 5. DIFFERENCIÁL-DIAGNOSIS A tuberkulózis megelőzése Primer prophylaxis: fertőző beteg elkülönítése (korai kiemelése után) védőoltás kemoprevenció (kontaktok, egyes betegségek, kezelések Secunder prophylaxis: korai felkutatás 18/1998. NM rendelet a fertőző betegségek és járványok megelőzéséről 19. §: a megyei ANTSZ a lakosság meghatározott részének vagy egyes korosztályok szűrővizsgálatát rendelheti el, ha a tárgyévet megelőző évben a tbc incidencia meghaladja a 25 %000-et. A tbc leküzdésének szociális aspektusai Jobb hygiénés viszonyok (közmű, kultúra) Jobb lakás- és munkakörülmények Életszínvonal Beteg állatok leölése I. T 44 é segédmunkás 2002. áramütés miatt jobb kar amputáció 2009.januárban felvéve Pulm Osztályra láz, fogyás, toxikus küllem. Direktben neg., teny poz Rifazid, PZA, Sural Májusban távozott, teny. neg Idézésre nem jelent meg TG-ban Október 2-án hemoptoe-val

felvétel. Rtg: progressio, bal o. cavum Köpet di és teny. Pozitiv