Egészségügy | Pulmonológia » Brugós László - Tüdőgyulladások beosztása, patológiája, leggyakoribb kórokozók és terápia

Tüdőgyulladások beosztása, patológiája, leggyakoribb kórokozók és terápia Brugós László DEFINÍCIÓ Pneumoniának nevezzük a bronchiolus respiratoricustól distalisan elhelyezkedő terület bakteriális, vírusos, gombás eredetű gyulladását Pneumonitis: fizikai, kémiai tényező hatására létrejött steril gyulladás Pneumonia diagnózisa (ATS) súlyos pneumonia ▪ ≥38,5oC v leucocytózis ▪ Rtg infiltrátum ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ legalább 1 az alábbiakból: ▪ ▪ ▪ ▪ Köhögés, ▪ + ▪ ▪ ▪ ▪ Gennyes köpetürítés ▪ Nehézlégzés ▪ Pleurális mellkasi fájdalom ▪ Pozitív hallgatózási lelet CAP HAP Minor kritérium: ≥ 30/min légzési ráta PaO2/ FiO2≤ 250 Multilobaris infiltratum Confuzio/dezorientáció Uraemia Leucopenia (<4.000) Thrombocytopenia(<100000) Hypothermia(<36 C) Hypotonia aggressziv folyadékterápia ellenére Major kritérium: Invaziv mechanicus ventiláció Szeptikus shock vasopresszor

kezelési igénnyel VAP A pneumóniák beosztása Területen/közösségben szerzett ( CAP) Típusos . . Primér v. nosocomiális HAP/ VAP v. atípusos v. szekundér Bakteriális, vírusos, gombás és protozoás stb FONTOS KÉRDÉSEK KINEK VAN PNEUMONIÁJA? MI A KÓROKOZÓ? MILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNK? MIKOR VANNAK JOBBAN? MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT? Hogyan érhetik el a fertőző ágensek az alsó légutakat ? 1. Inhalatio 2. Naso-oropharingealis váladék aspiratiója 3. Haematogen disseminatio (bacteriaemia) 4. Direkt ráterjedés CAP-ra hajlamosító tényezők ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ >60 év Co-morbiditások: DM, CRF,CHF, COPD, ILD Dohányzás, aspirációs rizikók Malignus betegségek, rossz táplálkozás AIDS, lymphomák, MM, nephroticus sy, Asplenia Neutropenia Nemrég lezajlott vírus infekció HAP-ra hajlamosító tényezők ▪ Alapbetegségek:DM, COPD, BE, ILD, CHF, CVD, neoplázia,

alultápláltság, vese-, májbetegség. ▪ Immunszuppresszív betegségek/kezelés ▪ Beavatkozások: i.v katéterek, BF, intubálás, gépi lélegeztetés, fertőzött lélegeztetési kellékek ▪ Betegség súlyossága ▪ Nem megfelelő hygienae: személyzet, látogatók, diagnosztikai laborokban várakozás alatt 5 961 CAP miatt kórházban kezelt beteg etiológiája S pneumoniae C pneumoniae Viral Mycoplasma pneumoniae Legionella sp H influenzae G-neg enterobacteria C psittacii Coxiella burnetii Staph aureus M catarrhalis Other % 0 5 Woodhead M. Chest 1998;183S-187S 10 15 20 25 30 A gazdaszervezet védekezése a légutakban: anatómiai, mechanikus és immunmechanizmusok A belégzett levegőt -szűri -melegíti -nedvesíti Turbulens levegőáramlás >µm deponálnak Immotilis cilia sy, Sjögren sy, cystic fibrosis „Tight junction” epithelium Bakteriális infekciók Tsejt funkció: celluláris védekezés : Granulomás, vírusos, PCC A

gazdaszervezet védekezése a légutak distalis részében A légúti epithelium és a baktériumok kölcsönhatása A baktériumok tapadása és a gazdaszervezet rezisztenciája CAP kórokozóinak előfordulása ISMERETLEN HAP KÓROKOZÓI Közepes Korai Késői Strep H flu Staph aureus MRSA Enterobacter Klebsiella, E coli Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Stenotrophomonas 1 3 5 10 15 Kórházban töltött napok 20 A pneumónia klinikai jellegzetességei Atípusos Kezdet hirtelen fokozatosan toxikus enyhe fáradtság, levertség Láz magas subfebrilis Izom merevség gyakori ritka Köhögés produktív száraz Köpet purulens mucoid Pleurális fájdalom gyakori ritka Consolidatio gyakori ritka Gram festés baktérium ++ baktérium - - Fvs, quali Rtg. balra tolt consolidatio normális foltos infiltratum A kivizsgálás menete ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Mellkas rtg. Vérgáz, sav-bázis status Vérkép, ionok Vese

és májfunkciók 2x haemocultura Köpettenyésztés Invazív vizsgálatok – – – – Transtrachealis aspiráció Bronchofiberoszkópia BAL TTTB(transthoracalis tűbiopszia) Minden betegnél, kivétel nélkül elvégzendő PORT súlyossági score = PSI (pneumonia severity index) ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK: ▪ Demográfiás jellemzők. – Kor ▪ Ffi ▪ Nő ▪ Szociális otthon ▪ Co-morbiditások: – Malignus – Májbetegség – CHF – Cerebrovascularis – Vesebetegség x x x-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 ▪ Laboratóriumi és radiológiai elt: – – – – – – – – P:≥125/min +10 Artériás pH<7,35 +30 BUN≥30mg/dL +20 Na<130 +20 Glucose≥250mg/dL +10 hematocrit<30% +10 pO2<60Hgmm +10 Mellkasi folyadék +10 ▪ Fizikális vizsgálat – – – – Zavartság tachypnoe>30/min systolés<90Hgmm t: <35 >40 C +20 +20 +20 +15 AZ ALACSONY RIZIKÓJÚ BETEG KISZŰRÉSÉRE Szabad és totál szérum cortisol szint jobban korrelál

a várható súlyossággal M.CristCrain: Am J Respir Crit Care Med 2007;176:913-920 A CAP várható prognózisa PORT (Pneumonia Outcome Research Team) Osztály Pontszám Várható mortalitás Kezelés helye I 0 < 0,5% Járóbeteg II ≤ 70 < 1% Járóbeteg III 71-90 1-4% Rövid fekvő, majd járóbeteg IV 91-130 4-10% Fekvőbeteg V > 130 > 28% Fekvőbeteg CURB-65 ≥ 2 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Confuzio, zavartság Urea > 7 mM Respiratory rate (légzési ≥ 30 /min) Blood pressure Sy<90 Hgmm,Dy≤60Hgmm ≥ 65 év EGYSZERŰBB és a magas rizikójú beteg kiszűrésére alkalmas F.Piffer, FTardini, RCosentini: Breathe/dec 2007/vol 4/No2/pp110-115 További súlyossági kritériumok ▪ ▪ ▪ ▪ Hypoglicaemia nem DM betegnél Akut alkoholizmus vagy alkohol megvonás Hyponatraemia Magyarázat nélküli metabolikus acidózis vagy magas lactacidaemia, cirrhosis és asplenia Egy normális tüdő keresztmetszete, minimális poszterior

kongesztióval. A hiláris nycs-k kicsik és antrakótikusan festettek, szürkés fekete. A tüdő normális mikroszkópos szerkezete. Az alveolusok fala finom és vékony rajzolatú. Jól levegőzöttek és csak elvétve látható 1-1 alveoláris macrophag. Foltokban infiltráció, mely bronchopneumoniára jellemző. Bakteriális fertőzés Str.pn,Staphau,Pseudomonas,,Haemophinfl,Klebs pn és mások Bronchopneumonia. A világos felületek kiemelkednek a metszési felületből. Körülötte consolidatio Bronchopneumonia mikroszkópos képe. Bal oldalon granulocitás infiltratum, jobb oldalon levegőzött alveolus. Gram + kórokozó Staphylococcus aureus Lobáris pneumonia Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Vírus pneumonia. Nincs alveolaris infiltratio, csak az alveolo-capillaris membrán megvastagodása látható. RSV okozta pneumónia. A vírus a jobb felső sarokban látható, kinagyítva. Pneumoniák szövettani képei: Az alveolusokban

neutrophil infiltráció Hisztiocitás infiltrátum mely a Legionella és Mycoplasma fertőzésre jellemző. Jelentős macrophag jelenlét. Pneumonia, consolidációs terület Fals negatív rtg lelet: előfordulhat: -exsiccosis -neutropenia -az első 24 h végzett rtg -PCP (10-30%) Jobb oldali basalis pneumonia Pneumóniák differenciál diagnosztikája ▪ Korábban már meglevő árnyékok: összehasonlítás ▪ Nem pneumóniát okozó patogének: MBT ▪ Nem infekciós kórképek: PE, carcinoma, hyperszenzitív kórképek, idegentest aspiráció Pneumoniák szövődményei ▪ Empyema ( pH=<7,2) ▪ Tüdő abscessus: anaerobok, S.aureus, Klebsiella ▪ Szeptikus embolizáció: meningitis, artrithis, endocarditis, pericarditis ATS 1.cs ambulánsan kezelt, cardiopulmonaris és módosító tényező nélkül ▪ Patogének: DOXYCYCLIN – Streptococcus pneumoniae AMINOPENICILLIN+béta – Mycoplasma pneumoniae LAKTAMÁZ gátló – Chlamydia pneumoniae –

Légúti vírusok MAKROLIDEK Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754 RESPIRATORIKUS KINOLONOK ATS 2 cs. ambulánsan kezelt cardiopulmonalis betegséggel és/vagy módosító tényezővel ▪ Patogén: III g.CEPHALOSPORINOK, MAKROLIDEK III g FLUOROKINOLONOK – Streptococcus pneumoniae(lehetséges DRSP) – Mycoplasma pneumoniae MAKROLIDEK, III g FLUOROKI NOLONOK, – Chlamydia pneumoniae – Kevert infekció(baktérium+atípusos v. vírus) SEMISINTETICUS PENICILLINEK+ – Hemophilus influenzae MAKROLIDEK/IIIgFLK – Enteralis eredetű G – Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-1754 – Légúti vírusok LÉGÚTI KINOLONOK Pneumococcus Legionella Mycoplasma MAKROLIDOK β-LAKTÁMOK Haemophilus Moraxella Chlamydia 2. GENERÁCIÓS FLUOROKINOLONOK Pulmonológiai Útmutató. Medition Kiadó. 2006 június 143-152. légúti kinolonok LÉGÚTI KINOLONOK Legionella Pneumococcus β-LAKTÁMOK MAKROLIDOK Mycoplasma béta-laktám makrolid pl. amoxiclav, cefuroxim,

ceftriaxon) (pl. clarithromycin, azithromycin) Haemophilus Chlamydia Moraxella 2. GENERÁCIÓS FLUOROKINOLONOK (pl. ciprofloxacin) 2. generációs fluorokinolonok Pulmonológiai Útmutató. Medition Kiadó. 2006 június Kritériumok az otthon folytatható (tranzicionális) terápiára ▪ ▪ ▪ ▪ Köhögés és fulladás javul 8 óra alatt 2x láztalan Fvs. normális értékeihez közeledik A GI rendszer jól működik, megfelelő a p.o terápiára Am J RespCrit Care Med 2001;163: 1730-1754 A kezdeti terápia elégtelenségének okai A baktériumok AB rezisztenciája Nem bakteriális patogén jelenléte Szokatlan bakteriális patogén Nem infekciós ok, mely utánozza a pneumóniát ▪ Infekciós szövődmények ▪ Ismeretlen, súlyos immunszuppresszíó jelenléte ▪ ▪ ▪ ▪ A CAP megelőzése és enyhébb lefolyása ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Pneumococcus vaccináció Influenza vaccináció Dohányzásról való leszokás Az 1. AB dózis beadása előtt

haemocultura Az oxigenizáció felmérése az első 24 órában A nem-ITO-n kezeltek empirikus AB terápiája. Az ITO-n kezeltek empirikus AB terápiája